Contusione polmonare: clinica, diagnosi e terapia
6 Ottobre 2026 · admin
La contusione polmonare è la lesione parenchimale più frequente nel trauma toracico chiuso e una delle principali cause di insufficienza respiratoria nel paziente traumatizzato. Ha una caratteristica che la rende insidiosa: nelle prime ore può essere poco evidente, sia clinicamente sia alla radiografia, per poi peggiorare progressivamente nel giro di uno o due giorni. Chi prepara il Concorso SSM deve conoscerla bene perché è il vero motore della gravità di molte lesioni di parete, a partire dal volet costale, e perché la sua gestione si basa su principi di fisiopatologia respiratoria che tornano in numerosi quesiti.
Che cos’è la contusione polmonare
Con il termine contusione polmonare si indica un danno del parenchima polmonare causato da un trauma, in cui la lesione dei capillari alveolari e del tessuto interstiziale provoca emorragia ed edema all’interno degli alveoli e dell’interstizio, senza una lacerazione macroscopica del polmone. Le aree contuse perdono la capacità di partecipare agli scambi gassosi, pur continuando a essere perfuse.
La contusione va distinta dalla lacerazione polmonare, in cui la struttura del parenchima viene interrotta con formazione di cavità piene d’aria o di sangue, rispettivamente pneumatoceli ed ematomi, e dalla emorragia polmonare di origine non traumatica. Nella pratica le diverse lesioni coesistono spesso nello stesso paziente, ma il quadro della contusione ha un’evoluzione temporale tipica che aiuta a riconoscerla.
Meccanismo e fisiopatologia
La contusione è tipica dei traumi chiusi ad alta energia: incidenti stradali, cadute dall’alto, schiacciamenti, traumi da onda d’urto nelle esplosioni. Può verificarsi anche nelle ferite d’arma da fuoco per l’effetto della cavitazione temporanea attorno al tramite del proiettile. Nel bambino la parete toracica molto elastica trasmette l’energia al polmone senza rompersi, per cui una contusione importante può essere presente anche in assenza di fratture costali.
Diversi meccanismi contribuiscono al danno: la compressione diretta del parenchima, le forze di taglio fra strutture con densità diversa, l’effetto dell’onda pressoria che attraversa le interfacce aria-tessuto e l’impatto del polmone contro la parete. Il risultato è la rottura dei capillari con stravaso di sangue negli alveoli, seguito da edema e infiammazione locale. La perdita di surfattante e il riempimento alveolare creano zone perfuse ma non ventilate: si genera uno shunt intrapolmonare con ipossiemia che risponde in modo limitato all’ossigeno. La compliance polmonare si riduce e il lavoro respiratorio aumenta. La risposta infiammatoria può estendersi anche al polmone non direttamente contuso, aprendo la strada alla sindrome da distress respiratorio acuto.
Clinica
La presentazione dipende dall’estensione della lesione. Le forme limitate possono essere asintomatiche e diventare evidenti solo agli esami. Le forme più estese provocano dispnea, tachipnea, tachicardia, tosse talvolta con emottisi, dolore toracico spesso legato alle lesioni di parete associate e segni di ipossiemia fino alla cianosi. All’auscultazione si possono rilevare crepitii o una riduzione del murmure nelle aree interessate.
Il punto più importante è il decorso nel tempo. Il danno tende a progredire nelle prime ventiquattro-quarantotto ore, con peggioramento degli scambi gassosi anche in un paziente arrivato in condizioni apparentemente buone. Poi, nelle forme non complicate, il quadro si stabilizza e si risolve gradualmente nell’arco di alcuni giorni. Se il peggioramento continua oltre questa finestra o compaiono febbre e secrezioni purulente, bisogna sospettare una complicanza infettiva o un’evoluzione verso il distress respiratorio. L’emogasanalisi seriata e il rapporto fra pressione parziale di ossigeno e frazione inspirata sono i parametri più utili per seguire l’andamento.
Diagnosi: eFAST, radiografia e TC
All’arrivo in sala di emergenza l’eFAST serve soprattutto a escludere pneumotorace, emotorace, versamento pericardico e liquido libero addominale. L’ecografia polmonare può mostrare aree con linee B multiple e consolidamenti subpleurici compatibili con contusione, ma la sua capacità di definire l’estensione è limitata.
La radiografia del torace mostra opacità parenchimali a margini sfumati, non rispettose dei confini segmentari o lobari, spesso localizzate sotto il punto di impatto o in sede di contraccolpo. Il limite principale è che nelle prime ore la radiografia può essere normale o sottostimare la lesione, che diventa più evidente nelle ore successive. La TC del torace è molto più sensibile: identifica precocemente la contusione, ne quantifica l’estensione, la distingue dalle lacerazioni e dalle atelettasie e documenta le lesioni associate, dalle fratture costali ai pneumotoraci occulti. Nella diagnosi differenziale vanno considerati l’aspirazione di contenuto gastrico o di sangue, le atelettasie, l’edema polmonare e l’embolia grassosa, che compare tipicamente dopo un intervallo libero in pazienti con fratture delle ossa lunghe.
Gestione in emergenza
Non esiste una terapia specifica della contusione polmonare: la gestione è di supporto e mira a mantenere un’ossigenazione adeguata mentre il polmone guarisce, evitando di aggiungere danni. Dopo la valutazione primaria e il trattamento delle lesioni immediatamente letali, si somministra ossigeno e si garantisce un monitoraggio continuo della saturazione e dei parametri respiratori, con controlli emogasanalitici ravvicinati.
Un’analgesia efficace delle lesioni di parete associate è essenziale per permettere respiri profondi e tosse efficace. La fisioterapia respiratoria, la mobilizzazione delle secrezioni e la posizione semiseduta, se le altre lesioni lo consentono, completano il trattamento. La gestione dei liquidi deve essere oculata: la reintegrazione volemica serve nel paziente ipoperfuso, ma un eccesso di cristalloidi aumenta l’edema nel polmone contuso. L’obiettivo è la normovolemia, guidata dai parametri di perfusione.
Il supporto ventilatorio si sceglie in base alla gravità. Nel paziente cosciente e collaborante con ipossiemia moderata si può ricorrere alla ventilazione non invasiva in un ambiente idoneo, pronti all’intubazione se non c’è miglioramento. Nelle forme gravi, o quando coesistono altre indicazioni, si procede all’intubazione e alla ventilazione meccanica con strategia protettiva: volumi correnti bassi, pressioni di plateau contenute e livelli di PEEP adeguati a reclutare gli alveoli senza sovradistendere le aree sane. Gli antibiotici profilattici e i corticosteroidi non sono indicati di routine.
Gestione chirurgica e casi complessi
La contusione in sé non si tratta chirurgicamente. L’intervento è riservato alle lesioni associate: drenaggio di pneumotorace ed emotorace, toracotomia per sanguinamento persistente, resezione nelle rare lacerazioni complesse con perdite aeree non controllabili. Nelle contusioni unilaterali molto estese con ipossiemia refrattaria possono essere considerate tecniche di ventilazione separata dei due polmoni, e nei casi estremi il supporto extracorporeo in centri dedicati. La stabilizzazione chirurgica delle fratture costali può contribuire al recupero respiratorio nei pazienti con volet selezionati.
Complicanze della contusione polmonare
La complicanza più temibile è la sindrome da distress respiratorio acuto, da inquadrare con i criteri di Berlino, che può svilupparsi quando la contusione è estesa o si associa a shock, trasfusioni multiple e altre lesioni. La seconda è la polmonite, favorita dalle aree contuse che rappresentano un terreno di crescita per i batteri, dalla ritenzione di secrezioni e dalla ventilazione meccanica prolungata, con il rischio di polmonite nosocomiale. Seguono le atelettasie, l’empiema, l’insufficienza respiratoria prolungata e, a distanza, una possibile riduzione della funzione polmonare e aree di fibrosi residua nelle forme più gravi.
Errori tipici
L’errore più frequente è sottovalutare il paziente perché la radiografia d’ingresso è normale o mostra poco: la contusione può manifestarsi pienamente solo dopo alcune ore. Un altro errore è la somministrazione generosa di cristalloidi a un paziente non ipoperfuso, che peggiora l’edema polmonare. Sono da evitare anche l’uso sistematico di antibiotici e corticosteroidi, la ventilazione con volumi elevati che aggiunge danno da ventilatore e l’analgesia insufficiente delle lesioni di parete. Infine, nel bambino, l’assenza di fratture costali non esclude una contusione polmonare significativa.
Come cade la contusione polmonare al concorso
Al Concorso SSM la contusione polmonare compare soprattutto in casi clinici di trauma toracico chiuso, spesso associata a fratture costali o volet, con un paziente che peggiora nelle ore successive al ricovero. Le domande chiedono di riconoscere l’evoluzione temporale tipica, i segni radiologici, la superiorità della TC nelle fasi precoci, la gestione di supporto con attenzione ai liquidi e la ventilazione protettiva, oltre alle complicanze come distress respiratorio e polmonite. I distrattori più comuni sono gli antibiotici profilattici, i corticosteroidi e il carico di liquidi. Per allenarsi a questi ragionamenti sono utili le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, che collegano ogni quesito al suo razionale fisiopatologico.
In sintesi
La contusione polmonare è un danno traumatico del parenchima con emorragia ed edema alveolare, che genera shunt e ipossiemia e tende a peggiorare nelle prime uno o due giornate. Si sospetta clinicamente, si conferma con la radiografia e soprattutto con la TC, più sensibile nelle fasi iniziali, mentre l’eFAST esclude le lesioni associate. Il trattamento è di supporto: ossigeno, analgesia, fisioterapia, normovolemia senza eccessi di liquidi e ventilazione protettiva quando necessaria. Le complicanze principali sono il distress respiratorio e la polmonite. Per il concorso, ricordare evoluzione nel tempo, limiti della radiografia e gestione prudente dei liquidi.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.