Fratture costali: clinica, diagnosi e gestione
6 Ottobre 2026 · admin
Le fratture costali sono la lesione più comune del trauma toracico chiuso e, proprio perché frequenti, rischiano di essere considerate banali. In realtà la frattura di una costa è spesso la spia di un’energia trasmessa agli organi sottostanti e, nei pazienti fragili, può innescare una cascata di complicanze respiratorie anche gravi. Per lo studente che prepara il Concorso SSM l’argomento è prezioso perché collega anatomia della gabbia toracica, sedi di lesione associate, scelte di imaging e una regola terapeutica semplice ma spesso disattesa: senza un controllo efficace del dolore il polmone non si ventila.
Che cosa sono le fratture costali
Si definiscono fratture costali le interruzioni della continuità ossea di una o più coste, singole o multiple, composte o scomposte. Possono interessare l’arco costale osseo o la cartilagine, nel qual caso si parla più correttamente di lesioni condrocostali. Quando due o più coste adiacenti sono fratturate in più punti si crea un segmento instabile, il volet costale, che rappresenta la forma più grave e ha una gestione specifica.
Nella pratica conviene ragionare per sedi. Le prime coste sono protette da clavicola, scapola e muscolatura, per cui la loro frattura indica un trauma di notevole energia e impone di cercare lesioni dei grossi vasi, del plesso brachiale e della colonna. Le coste centrali sono le più colpite e si associano a lesioni pleuropolmonari. Le coste basse, infine, proteggono fegato, milza e reni: la loro frattura deve far pensare a un possibile trauma addominale associato.
Meccanismo di lesione
La causa più frequente è il trauma chiuso: incidenti stradali, cadute dall’alto, cadute accidentali nell’anziano, traumi sportivi e aggressioni. Il meccanismo può essere diretto, quando la forza agisce sul punto di frattura, oppure indiretto, quando la compressione anteroposteriore della gabbia la deforma e le coste si rompono nel punto di massima curvatura, tipicamente in sede laterale. Il frammento osseo può lacerare la pleura e il polmone, causando pneumotorace ed emotorace, oppure ledere i vasi intercostali.
Esistono anche fratture non traumatiche. Le fratture da tosse e da sforzo compaiono in pazienti con broncopatie croniche o osteoporosi, mentre le fratture patologiche su lesioni metastatiche o mieloma vanno sospettate quando la frattura compare dopo un trauma minimo o in assenza di trauma. Nel bambino, la parete toracica elastica rende le fratture costali rare: la loro presenza, soprattutto se posteriori e multiple in diversa fase di guarigione, deve sempre far considerare il maltrattamento.
Clinica
Il sintomo cardine è il dolore toracico localizzato, puntorio, che peggiora con il respiro profondo, la tosse, i movimenti del tronco e la palpazione. Il paziente tende a respirare in modo superficiale e frequente e a evitare la tosse, con il risultato di trattenere le secrezioni. All’esame obiettivo si rileva dolorabilità puntiforme, talvolta crepitio osseo, ecchimosi della parete e, se è presente una lesione pleurica, enfisema sottocutaneo.
Un segno utile è il dolore evocato dalla compressione anteroposteriore o laterolaterale del torace a distanza dal punto leso, che si riflette sul focolaio di frattura. I segni di allarme da cercare sono la dispnea ingravescente, la riduzione del murmure vescicolare, l’ottusità o l’iperfonesi alla percussione, l’instabilità emodinamica e il dolore addominale nei traumi delle coste basse. In questi casi la frattura in sé passa in secondo piano rispetto alle lesioni associate.
Diagnosi: eFAST, radiografia e TC
Nel paziente traumatizzato la valutazione inizia con l’ABCDE e con l’eFAST, che in pochi minuti ricerca pneumotorace, emotorace, versamento pericardico e liquido libero addominale. L’ecografia può anche visualizzare direttamente alcune fratture costali come interruzioni della corticale, con una sensibilità che dipende molto dall’operatore e dalla sede.
La radiografia del torace è l’esame di primo livello e, più che a contare le fratture, serve a escludere le complicanze: pneumotorace, emotorace, slargamento mediastinico, contusione polmonare. Va ricordato che la radiografia sottostima le fratture, specialmente quelle anteriori, condrocostali e non scomposte, e che le proiezioni dedicate alla gabbia costale raramente cambiano la gestione. La TC del torace è indicata nel paziente con trauma ad alta energia, nel politraumatizzato e quando si sospettano lesioni associate: definisce con precisione numero e sede delle fratture, identifica un eventuale volet, pneumotoraci occulti, contusioni e lesioni vascolari o vertebrali.
Gestione in emergenza
Il primo obiettivo è trattare le lesioni potenzialmente letali associate. Un pneumotorace iperteso richiede decompressione immediata, un emotorace significativo richiede drenaggio toracico, un sospetto sanguinamento addominale impone la valutazione chirurgica. Il paziente con fratture costali multiple, anziano o con patologie respiratorie croniche merita un’osservazione attenta perché il peggioramento può manifestarsi nelle ore o nei giorni successivi.
Il cardine della terapia delle fratture costali è l’analgesia. Lo scopo non è solo il comfort del paziente ma permettergli di respirare profondamente, tossire ed espettorare. Si utilizza un approccio multimodale con paracetamolo, antinfiammatori quando non controindicati, oppioidi in dosi titolate e, nelle fratture multiple o nei pazienti a rischio, tecniche locoregionali come la peridurale toracica, il blocco paravertebrale o i blocchi dei piani fasciali della parete, che riducono il consumo di oppioidi e la sedazione. Accanto all’analgesia sono fondamentali la fisioterapia respiratoria, la spirometria incentivante, la mobilizzazione precoce e l’ossigenoterapia quando necessaria.
Le fasciature toraciche circolari e i bendaggi compressivi non vanno utilizzati: riducono l’espansione del torace e favoriscono atelettasie e infezioni. Il paziente giovane con una singola frattura non complicata può essere gestito a domicilio con terapia analgesica e indicazioni chiare sui segni di allarme, mentre gli anziani e i pazienti con fratture multiple vanno valutati per un ricovero.
Gestione chirurgica
La maggior parte delle fratture costali guarisce spontaneamente senza intervento. La fissazione chirurgica con placche o sistemi dedicati viene presa in considerazione nel volet costale, nelle fratture molto scomposte con deformità della parete, nel dolore non controllabile con la terapia ottimale, nell’impossibilità di svezzare il paziente dal ventilatore per instabilità della parete e nei casi in cui si esegue comunque una toracotomia per altre lesioni. Interventi toracoscopici o toracotomici possono essere necessari anche per emotorace ritenuto, sanguinamento persistente o perdite aeree prolungate.
Complicanze delle fratture costali
Le complicanze immediate sono il pneumotorace, l’emotorace, l’enfisema sottocutaneo e la contusione polmonare. Le coste basse si associano a lesioni di milza, fegato e reni, le prime coste a lesioni vascolari e nervose. Le complicanze tardive sono soprattutto respiratorie: il dolore riduce la ventilazione e la tosse, si sviluppano atelettasie che si possono infettare, con polmonite e, nei casi più gravi, insufficienza respiratoria. Il rischio è maggiore nell’anziano, nei pazienti con broncopneumopatia cronica e in chi ha fratture multiple. Sono possibili anche emotorace tardivo, empiema, pseudoartrosi e dolore cronico della parete toracica.
Errori tipici
Il primo errore è trattare le fratture costali come una lesione minore nel paziente anziano, dimenticando che la complicanza principale è la polmonite da ipoventilazione. Il secondo è insistere per contare le fratture con radiografie dedicate invece di cercare le complicanze, che sono ciò che cambia la gestione. Il terzo è prescrivere fasciature compressive. Altri errori frequenti sono l’analgesia insufficiente per timore degli oppioidi, la dimissione senza istruzioni sui segni di allarme, la mancata ricerca di lesioni addominali nelle fratture basse e di lesioni vascolari nelle fratture delle prime coste. Nel bambino, non considerare il maltrattamento davanti a fratture costali posteriori è un errore grave.
Come cadono le fratture costali al concorso
Al Concorso SSM le fratture costali compaiono in casi clinici di trauma della strada, cadute dell’anziano o traumi sportivi. Le domande ruotano intorno ad alcuni concetti: il significato delle fratture delle prime coste come indice di trauma ad alta energia, l’associazione fra fratture delle coste basse e lesioni di fegato e milza, il ruolo dell’analgesia nella prevenzione della polmonite, il limite della radiografia nel vedere le fratture e la definizione di volet costale. Un altro tema ricorrente è la frattura costale nel lattante come segno sentinella di maltrattamento. Per abituarsi a riconoscere questi schemi nei quesiti è utile esercitarsi con le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, che spiegano anche perché le alternative sono sbagliate.
In sintesi
Le fratture costali sono la lesione più frequente del trauma toracico chiuso e vanno lette come indicatori delle lesioni sottostanti: vascolari per le prime coste, pleuropolmonari per quelle centrali, addominali per quelle basse. La diagnosi si basa sulla clinica, sull’eFAST e sulla radiografia per escludere le complicanze, con la TC riservata ai traumi ad alta energia e ai casi dubbi. La terapia ha nell’analgesia efficace il suo pilastro, insieme a fisioterapia respiratoria e mobilizzazione, mentre le fasciature compressive sono da evitare. La fissazione chirurgica è riservata a casi selezionati. Per il concorso, ricordare sedi, lesioni associate e ruolo del dolore.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.