Lesione epatica traumatica: diagnosi e gestione per l’SSM
6 Ottobre 2026 · admin
La lesione epatica traumatica è una delle cause principali di emoperitoneo dopo un trauma addominale, chiuso o penetrante, e accanto alla lesione splenica rappresenta il cuore della chirurgia del trauma che si studia per il Concorso SSM. Il fegato è grande, relativamente fisso e attraversato da vasi di grosso calibro: quando si lacera può sanguinare in modo drammatico, ma nella maggior parte dei pazienti stabili oggi si gestisce senza bisturi. Vediamo come ragionare, dalla dinamica dell’incidente alle complicanze tardive.
Che cos’è una lesione epatica traumatica
Si parla di lesione epatica traumatica per qualsiasi danno del parenchima, della capsula di Glisson, delle vie biliari intraepatiche o dei vasi epatici causato da un trauma. Lo spettro va dal piccolo ematoma sottocapsulare alla lacerazione profonda che interessa più segmenti, fino alle lesioni delle vene sovraepatiche e della vena cava retroepatica, che rappresentano le situazioni più difficili da controllare in chirurgia.
Il fegato è l’organo solido più voluminoso dell’addome e occupa gran parte dell’ipocondrio destro, protetto solo in parte dalle coste. Per le sue dimensioni è spesso coinvolto nei traumi penetranti, mentre nei traumi chiusi gli fa concorrenza la milza. Il lobo destro, e in particolare i segmenti posteriori, è la sede più frequentemente interessata, sia per volume sia per la vicinanza alle coste e alla colonna contro cui viene schiacciato.
Meccanismi di trauma
Nel trauma chiuso agiscono tre forze. La compressione diretta schiaccia il parenchima contro le coste e la colonna, producendo lacerazioni a stella o fratture del parenchima. La decelerazione, tipica degli incidenti ad alta velocità e delle cadute dall’alto, provoca strappi nei punti di fissazione, come i legamenti e l’inserzione delle vene sovraepatiche nella cava. Le fratture delle coste destre basse, infine, possono lacerare direttamente l’organo.
Nel trauma penetrante il danno segue il tragitto dell’agente lesivo: le ferite da arma bianca hanno un tragitto più prevedibile, quelle da arma da fuoco possono creare cavitazioni e lesioni a distanza. Un tramite che attraversa la parte bassa del torace destro deve far pensare a una lesione combinata toraco-addominale, con interessamento di diaframma, polmone e fegato; per questo è utile conoscere bene anche il trauma toracico. Fattori che aggravano il quadro sono l’epatopatia cronica, con fegato fragile e coagulazione alterata, e le terapie anticoagulanti.
Presentazione clinica
La clinica dipende dall’entità del sanguinamento. Il paziente stabile riferisce dolore all’ipocondrio destro, a volte irradiato alla spalla destra per irritazione diaframmatica, e presenta dolorabilità e talvolta difesa. Possono essere presenti ecchimosi o abrasioni della parete addominale e del torace inferiore destro, che vanno sempre interpretate come indizi del meccanismo di trauma.
Il paziente instabile presenta i segni dello shock emorragico: tachicardia, ipotensione, pallore, ipoperfusione periferica, confusione. La distensione addominale progressiva è un segno tardivo e poco sensibile, perché l’addome può contenere grandi quantità di sangue prima che la distensione diventi evidente. Nel contesto del politrauma il quadro può essere mascherato da lesioni associate, da intossicazione o da alterazione della coscienza, ed è per questo che l’esame obiettivo da solo non basta mai.
Gli esami di laboratorio di base comprendono emocromo seriato, coagulazione, gruppo sanguigno e prove crociate, lattati ed emogasanalisi. Gli indici di funzionalità epatica, in particolare le transaminasi, possono aumentare dopo il trauma e orientare verso la lesione, ma non ne definiscono la gravità e non sostituiscono le immagini.
Diagnosi: eFAST e TC con contrasto
Il primo passo, dopo la valutazione primaria secondo ATLS, è l’eFAST. La finestra periepatica, con lo spazio epatorenale di Morison, è uno dei punti in cui il liquido libero si raccoglie per primo e viene cercato con maggiore attenzione. Una eFAST positiva in un paziente instabile basta per indicare la laparotomia; una eFAST negativa non esclude una lesione, soprattutto se piccola, e va ripetuta se le condizioni cambiano.
Nel paziente stabile l’esame di riferimento è la TC con mezzo di contrasto, eseguita con acquisizioni in più fasi. La TC definisce sede ed estensione delle lacerazioni, ematomi sottocapsulari e intraparenchimali, emoperitoneo, lesioni associate e, soprattutto, la presenza di stravaso attivo di contrasto o di lesioni vascolari come pseudoaneurismi. La TC permette anche di valutare l’interessamento delle strutture vicine all’ilo e alla cava. Le conoscenze di base di ecografia dell’addome restano utili nel follow-up, ad esempio per seguire raccolte e bilomi.
Classificazione in termini generali
Anche per il fegato la classificazione di riferimento è quella dell’American Association for the Surgery of Trauma, con gradi crescenti. Nei gradi bassi rientrano ematomi sottocapsulari limitati e lacerazioni superficiali; nei gradi intermedi lacerazioni più profonde ed ematomi più estesi; nei gradi alti la distruzione di una porzione importante di un lobo e le lesioni venose iuxtaepatiche, cioè della cava retroepatica e delle vene sovraepatiche principali. Le lesioni vascolari visibili alla TC concorrono ad aumentare il grado.
Come per la milza, il grado anatomico descrive la lesione ma non decide la terapia. Esistono classificazioni che integrano dato anatomico e stato emodinamico, e il principio che il concorso premia è proprio questo: la stabilità del paziente viene prima della descrizione radiologica.
Gestione della lesione epatica traumatica: conservativa o chirurgica
Nel paziente emodinamicamente stabile la gestione non operatoria è oggi lo standard nella grande maggioranza dei casi, indipendentemente dal grado, purché il centro disponga di monitoraggio intensivo, controlli seriati, radiologia interventistica e sala operatoria pronta. Il paziente resta a riposo, con valutazioni cliniche ripetute ed emocromi seriati; il peggioramento emodinamico, la necessità crescente di trasfusioni o lo sviluppo di peritonite segnano il fallimento della strategia conservativa.
L’angioembolizzazione è indicata quando la TC mostra stravaso attivo o pseudoaneurismi in un paziente stabile o che risponde alla rianimazione, e può essere usata anche dopo un intervento di controllo del danno per completare l’emostasi.
Nel paziente instabile la strada è la laparotomia secondo i principi della damage control surgery: l’obiettivo non è la riparazione definitiva, ma fermare l’emorragia e la contaminazione nel minor tempo possibile. Le manovre classiche sono il packing periepatico con garze, la compressione manuale, la manovra di Pringle, che consiste nel clampaggio del legamento epatoduodenale per ridurre l’afflusso dall’arteria epatica e dalla vena porta, la sutura o legatura dei vasi sanguinanti e, nei casi selezionati, resezioni non anatomiche del tessuto devitalizzato. Se la manovra di Pringle non riduce il sanguinamento, bisogna sospettare una lesione venosa retroepatica. Il paziente viene poi trasferito in terapia intensiva per correggere la triade letale di ipotermia, acidosi e coagulopatia, e riportato in sala per la revisione e la rimozione del packing.
Complicanze
Il risanguinamento è la complicanza precoce principale. Le complicanze biliari sono tipiche del fegato e vanno conosciute bene: la fistola biliare, il biloma, cioè una raccolta di bile, e la peritonite biliare. Si sospettano in presenza di dolore persistente, febbre, ittero o raccolte all’imaging, e si trattano spesso con drenaggio percutaneo ed ERCP con stent o sfinterotomia per ridurre la pressione nelle vie biliari.
L’emobilia è un’altra complicanza classica: una comunicazione fra vaso arterioso e vie biliari che si manifesta con la triade di Quincke, ovvero dolore all’ipocondrio destro, ittero e sanguinamento digestivo. Il trattamento di scelta è l’embolizzazione. Si possono avere inoltre ascessi epatici, necrosi del parenchima dopo embolizzazione, sindrome compartimentale addominale dopo rianimazione massiva o packing, e nei pazienti critici una coagulopatia che può evolvere verso la coagulazione intravascolare disseminata.
Errori tipici da evitare
L’errore più grave è inviare in TC il paziente instabile: l’esame va riservato a chi è stabile o stabilizzato. Un secondo errore è considerare la lesione di alto grado come indicazione automatica all’intervento, quando nel paziente stabile la gestione non operatoria è la regola. Un terzo errore è tentare in urgenza una riparazione anatomica complessa in un paziente ipotermico e acidotico, invece di applicare il controllo del danno con packing e chiusura temporanea.
Altri errori ricorrenti riguardano le complicanze: confondere l’emobilia con un’emorragia digestiva alta di altra natura, dimenticare il biloma come causa di febbre e dolore nei giorni successivi, ignorare le lesioni associate del diaframma e del rene destro. Nei quiz, infine, molti candidati scelgono la laparoscopia esplorativa come prima scelta in un paziente instabile, opzione che non è corretta.
Come cade la lesione epatica traumatica al concorso
Il caso tipico è un paziente vittima di incidente stradale o di accoltellamento all’ipocondrio destro: se è ipoteso nonostante i liquidi ed eFAST mostra liquido nello spazio di Morison, la risposta è la laparotomia; se è stabile, la risposta è la TC con contrasto e, in presenza di stravaso, l’angioembolizzazione. Un secondo tipo di domanda riguarda le manovre chirurgiche, con la manovra di Pringle e il packing periepatico come concetti chiave. Un terzo tipo riguarda le complicanze, con la triade di Quincke dell’emobilia e il biloma.
Inquadrare la lesione epatica traumatica all’interno del trauma addominale aiuta a non perdere le lesioni associate. Per esercitarsi su questi scenari decisionali conviene lavorare su casi clinici completi: sulla Piattaforma Accademia trovi simulazioni commentate che spiegano perché una scelta è giusta e perché le altre sono sbagliate.
In sintesi
La lesione epatica traumatica va dal piccolo ematoma alla lesione delle vene iuxtaepatiche e può causare shock emorragico. La diagnosi parte dall’eFAST e, nel paziente stabile, si completa con la TC con contrasto. La gestione si decide sull’emodinamica: stabile significa quasi sempre trattamento non operatorio, con embolizzazione se c’è stravaso; instabile significa laparotomia con controllo del danno, packing e manovra di Pringle. Le complicanze da ricordare sono il risanguinamento, la fistola biliare, il biloma e l’emobilia con la triade di Quincke.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.