Pneumotorace aperto: clinica, diagnosi e gestione
6 Ottobre 2026 · admin
Il pneumotorace aperto è una delle lesioni toraciche immediatamente pericolose per la vita che ogni medico deve saper riconoscere nei primi minuti di gestione di un traumatizzato. Si tratta di una ferita della parete toracica che mette in comunicazione diretta il cavo pleurico con l’ambiente esterno: a ogni atto respiratorio l’aria entra ed esce attraverso il difetto, il polmone omolaterale collassa e la ventilazione diventa inefficace. Per lo studente che prepara il Concorso SSM è un argomento classico, perché mette insieme fisiopatologia respiratoria, sequenza ABCDE e scelte terapeutiche in cui un singolo gesto sbagliato può trasformare una lesione grave in una condizione mortale.
Che cos’è il pneumotorace aperto
Si parla di pneumotorace aperto, chiamato anche ferita toracica soffiante o “sucking chest wound” nella letteratura anglosassone, quando una lesione penetrante o una perdita di sostanza della parete toracica crea un tramite persistente fra lo spazio pleurico e l’esterno. In condizioni normali la pressione intrapleurica è negativa rispetto a quella atmosferica e mantiene il polmone espanso contro la parete. Se la parete viene aperta, questo equilibrio si rompe: l’aria penetra nel cavo pleurico, il polmone perde il suo ancoraggio elastico e si retrae verso l’ilo.
È importante distinguerlo dalle altre forme di pneumotorace. Nel pneumotorace semplice la parete è integra e l’aria proviene dal polmone o dalle vie aeree; nel pneumotorace iperteso un meccanismo a valvola fa entrare aria senza farla uscire, con aumento progressivo della pressione intratoracica, spostamento del mediastino e compromissione del ritorno venoso. Il pneumotorace aperto ha invece una comunicazione bidirezionale con l’esterno, ma può evolvere verso la forma ipertesa se la ferita viene chiusa in modo scorretto o se coesiste una lesione del parenchima polmonare.
Meccanismo e fisiopatologia
Le cause tipiche sono le ferite d’arma da fuoco, le ferite da taglio ampie, gli impalamenti e i traumi ad alta energia con perdita di sostanza della parete, come quelli da esplosione o da incidente industriale. Il punto chiave della fisiopatologia è la resistenza al flusso. Durante l’inspirazione il torace si espande e genera una pressione negativa; l’aria segue la via a minore resistenza. Se il difetto di parete è ampio, l’aria entra preferenzialmente attraverso la ferita anziché attraverso la trachea, e il polmone omolaterale non viene ventilato.
Ne derivano due conseguenze. La prima è l’ipoventilazione del lato colpito, con alterazione del rapporto ventilazione-perfusione, shunt e ipossiemia. La seconda riguarda il mediastino, che può oscillare con gli atti respiratori verso il lato sano in inspirazione e verso il lato leso in espirazione, peggiorando anche la ventilazione controlaterale e il ritorno venoso. Il quadro finale è un’insufficienza respiratoria che si instaura rapidamente e che, nel paziente politraumatizzato, si somma spesso a perdita ematica e ad altre lesioni del distretto toracico.
Clinica: come si presenta
La diagnosi del pneumotorace aperto è fondamentalmente clinica e si pone durante la fase B della valutazione primaria. Il paziente è dispnoico, tachipnoico, spesso agitato e ansioso; la saturazione periferica tende a scendere e può comparire cianosi. All’ispezione si osserva la ferita della parete, talvolta con bolle di sangue e aria che fuoriescono a ogni espirazione, e si può percepire il caratteristico rumore di risucchio durante l’inspirazione, da cui il nome di ferita soffiante.
L’esame obiettivo mostra un’espansione asimmetrica del torace, con riduzione dell’escursione dal lato colpito. Alla percussione il suono è iperfonetico se prevale l’aria, ottuso se coesiste un versamento ematico; all’auscultazione il murmure vescicolare è ridotto o assente omolateralmente. Possono associarsi enfisema sottocutaneo e segni di emotorace, frequente compagno delle ferite penetranti. Se compaiono turgore giugulare, ipotensione, deviazione tracheale e peggioramento rapido, bisogna pensare che il quadro stia virando verso la forma ipertesa o che ci sia un tamponamento associato.
Diagnosi: eFAST, radiografia e TC
Il principio da ricordare è che il pneumotorace aperto non deve aspettare le immagini: si riconosce e si tratta al letto del paziente. Gli esami strumentali servono a completare il quadro, a cercare lesioni associate e a verificare il risultato delle manovre.
L’eFAST, cioè l’ecografia estesa del trauma, è lo strumento più rapido in sala di emergenza. Nella sua componente toracica ricerca l’assenza dello sliding pleurico, l’assenza delle linee B e il punto polmone, segno molto specifico di pneumotorace. Valuta inoltre la presenza di versamento pleurico, di versamento pericardico e di liquido libero addominale, informazioni decisive nel paziente con più distretti coinvolti.
La radiografia del torace in posizione supina, eseguita in sala, può mostrare la linea pleurica viscerale, l’iperdiafania del lato colpito o il segno del solco profondo, oltre a eventuali fratture costali, versamento e corpi estranei ritenuti. Va ricordato che nel paziente supino il pneumotorace anteriore può sfuggire alla radiografia. La TC del torace con mezzo di contrasto, eseguita solo quando il paziente è stabilizzato, definisce con precisione l’entità del pneumotorace, le lesioni parenchimali, vascolari, esofagee e diaframmatiche, e guida le scelte chirurgiche successive.
Gestione in emergenza del pneumotorace aperto
La gestione segue la sequenza ABCDE. Si garantisce la pervietà delle vie aeree, si somministra ossigeno ad alto flusso e si passa alla fase B, dove il pneumotorace aperto va trattato subito. Il gesto chiave è la chiusura della ferita con una medicazione occlusiva sterile. La tecnica tradizionale insegnata nei corsi di trauma è la medicazione fissata su tre lati: il lato libero funziona da valvola unidirezionale, che durante l’inspirazione si chiude aderendo alla cute e durante l’espirazione permette all’aria di uscire. In alternativa esistono medicazioni toraciche commerciali dotate di valvola dedicata.
Chiudere la ferita su tutti e quattro i lati senza drenaggio è pericoloso, perché se il polmone è lesionato l’aria continua ad accumularsi nel cavo pleurico e si crea un pneumotorace iperteso. Per questo, dopo la medicazione temporanea, il trattamento definitivo prevede il posizionamento di un drenaggio toracico in un sito diverso dalla ferita, di norma nel quinto spazio intercostale fra linea ascellare anteriore e media, seguito dalla chiusura della breccia. Se dopo la medicazione il paziente peggiora, la prima manovra è sollevare la medicazione per sfiatare il cavo pleurico, quindi procedere alla decompressione.
Nel paziente con grave compromissione respiratoria può essere necessaria l’intubazione orotracheale con ventilazione a pressione positiva, che però va sempre associata al drenaggio pleurico, perché la ventilazione positiva aumenta il rischio di trasformare un pneumotorace in iperteso. In parallelo si gestisce la fase C con accessi venosi, controllo delle emorragie e rianimazione emostatica secondo i protocolli del politrauma.
Gestione chirurgica e trattamento definitivo
Dopo la stabilizzazione, il difetto di parete va esplorato e chiuso in sala operatoria. Le ferite piccole possono essere trattate con debridement e sutura, mentre le perdite di sostanza estese richiedono ricostruzioni più complesse con lembi muscolari o materiali protesici. La toracotomia o la toracoscopia videoassistita diventano necessarie in caso di sanguinamento persistente dal drenaggio, perdita aerea importante e prolungata, lesioni bronchiali, sospetto di lesione esofagea o diaframmatica e corpi estranei ritenuti.
Non vanno dimenticate la profilassi antitetanica e la valutazione della profilassi antibiotica, soprattutto nelle ferite contaminate, così come l’analgesia adeguata, che migliora la meccanica respiratoria e la collaborazione del paziente. La gestione nelle ore successive prevede il monitoraggio del drenaggio, delle perdite aeree, dell’emogasanalisi e la radiografia di controllo per confermare la riespansione polmonare.
Complicanze
La complicanza più temibile nelle prime fasi è l’evoluzione verso il pneumotorace iperteso, spesso iatrogena per una medicazione occlusiva chiusa su tutti i lati. Seguono l’emotorace, legato a lesioni dei vasi intercostali, dei vasi mammari interni o del parenchima, e l’insufficienza respiratoria acuta da ipoventilazione e shunt. A distanza di giorni possono comparire infezioni della ferita, empiema pleurico favorito dalla contaminazione esterna, emotorace ritenuto che organizza e richiede decorticazione, perdite aeree persistenti e atelettasie. Nei traumi complessi la lesione toracica si inserisce nel quadro più ampio del trauma toracico, con contusione polmonare, fratture costali e lesioni mediastiniche che ne condizionano la prognosi.
Errori tipici da evitare
Il primo errore è aspettare la radiografia per trattare una ferita soffiante evidente: la diagnosi è clinica e il trattamento va eseguito subito nella fase B. Il secondo è chiudere la ferita in modo completamente ermetico senza garantire una via di uscita all’aria, creando di fatto un pneumotorace iperteso. Il terzo è posizionare il drenaggio attraverso la ferita traumatica, che è contaminata e non garantisce un decorso corretto del tubo. Un altro errore frequente è dimenticare che la ventilazione a pressione positiva, senza drenaggio, peggiora il quadro. Infine, molti candidati concentrano l’attenzione sulla ferita e trascurano la ricerca sistematica di emotorace, tamponamento cardiaco e lesioni addominali, che nelle ferite penetranti della parte bassa del torace sono frequenti perché il diaframma risale in espirazione.
Come cade il pneumotorace aperto al concorso
Nelle domande del Concorso SSM il pneumotorace aperto compare quasi sempre in forma di caso clinico: un paziente con ferita penetrante toracica, dispnea, rumore di risucchio e murmure assente da un lato. Le richieste tipiche riguardano il primo provvedimento da adottare, che è la medicazione occlusiva fissata su tre lati, la sequenza corretta delle manovre secondo l’ABCDE, la differenza con il pneumotorace iperteso e il trattamento definitivo con drenaggio in sede separata dalla ferita. Possono comparire anche distrattori come la toracotomia immediata, la puntura con ago come prima scelta in assenza di segni di ipertensione, o la richiesta di imaging prima del trattamento. Allenarsi su questi casi con le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia aiuta a riconoscere rapidamente la risposta corretta e il ragionamento che la sostiene.
In sintesi
Il pneumotorace aperto è una comunicazione diretta fra cavo pleurico e ambiente esterno che provoca collasso polmonare, ipoventilazione e instabilità mediastinica. Si riconosce clinicamente, senza attendere esami, e si tratta subito con una medicazione occlusiva a tre lati, seguita da drenaggio toracico in sede diversa dalla ferita e da chiusura chirurgica del difetto. L’eFAST, la radiografia e la TC completano la valutazione e ricercano le lesioni associate. Gli errori da evitare sono la chiusura ermetica senza drenaggio, il ritardo diagnostico e il drenaggio attraverso la ferita. Per il concorso, la parola d’ordine è sequenza: riconoscere, coprire, drenare, riparare.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.