Terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT)
6 Ottobre 2026 · admin
La terapia di resincronizzazione cardiaca, nota con la sigla CRT, è una forma di stimolazione elettrica che coordina la contrazione dei due ventricoli e delle diverse pareti del ventricolo sinistro nei pazienti con scompenso cardiaco, frazione d’eiezione ridotta e ritardo di conduzione intraventricolare. Non è una terapia antiaritmica in senso stretto ma una terapia dello scompenso che passa attraverso l’elettrofisiologia, ed è proprio questa natura “di confine” a renderla interessante per i quesiti.
Analizziamo il tema con il taglio del Concorso Nazionale SSM: definizione, razionale fisiopatologico, ECG, selezione dei pazienti, indicazioni generali, complicanze, risposta alla terapia ed errori tipici.
Che cos’è la terapia di resincronizzazione
La terapia di resincronizzazione si realizza con un dispositivo biventricolare: oltre al catetere in ventricolo destro e, di solito, a quello in atrio destro, un terzo catetere viene posizionato attraverso il seno coronarico in una vena laterale o posterolaterale del ventricolo sinistro. Il dispositivo stimola contemporaneamente, o con un piccolo ritardo programmato, entrambi i ventricoli, ripristinando una contrazione più sincrona.
Si parla di CRT-P quando il dispositivo ha solo funzione di stimolazione, come un pacemaker biventricolare, e di CRT-D quando associa la funzione di defibrillatore. La scelta fra le due configurazioni dipende dall’indicazione alla prevenzione della morte improvvisa, dall’età, dalle comorbidità e dall’aspettativa di vita. Negli ultimi anni si sono sviluppate anche tecniche di stimolazione del sistema di conduzione, come la stimolazione hissiana o della branca sinistra, che possono rappresentare un’alternativa in casi selezionati.
Il razionale: la dissincronia
Nel cuore normale l’impulso si propaga rapidamente attraverso il sistema His-Purkinje e le pareti ventricolari si contraggono quasi simultaneamente. In presenza di un blocco di branca sinistra l’attivazione del ventricolo sinistro avviene lentamente, da cellula a cellula, a partire dal setto: il setto si contrae per primo mentre la parete laterale è ancora rilasciata, poi la parete laterale si contrae quando il setto si sta già rilasciando. Questa dissincronia riduce l’efficienza della pompa, peggiora l’insufficienza mitralica funzionale, accorcia il tempo di riempimento diastolico e contribuisce al rimodellamento ventricolare.
Stimolando la parete laterale del ventricolo sinistro insieme al ventricolo destro, la terapia di resincronizzazione riduce la dissincronia intraventricolare e interventricolare. Inoltre, ottimizzando il ritardo atrioventricolare, migliora la sincronia fra atri e ventricoli. Nei pazienti che rispondono si osservano nel tempo un rimodellamento inverso, con riduzione dei volumi ventricolari e aumento della frazione d’eiezione, miglioramento dei sintomi e della capacità di esercizio, riduzione delle ospedalizzazioni e della mortalità.
ECG: chi può beneficiarne
L’ECG di superficie è il principale strumento di selezione. Il candidato ideale ha un ritmo sinusale e un blocco di branca sinistra con QRS significativamente allargato. La morfologia del QRS conta quanto la sua durata: il beneficio è maggiore nel blocco di branca sinistra rispetto al blocco di branca destra o al ritardo di conduzione aspecifico, e cresce all’aumentare della durata del QRS. I valori soglia di durata con le relative classi di raccomandazione sono stabiliti dalle linee guida europee sullo scompenso e sul pacing e vanno studiati direttamente sul testo aggiornato; nei quesiti basta in genere riconoscere il quadro tipico di blocco di branca sinistra con QRS molto largo.
Dopo l’impianto, l’ECG mostra spike di stimolazione e un QRS stimolato che di solito si restringe rispetto al basale; un QRS stimolato con morfologia tipica da sola stimolazione ventricolare destra può far sospettare la perdita di cattura del catetere sinistro. Per orientarti nella lettura della durata e della morfologia del QRS puoi ripassare come leggere un ECG.
Indicazioni generali
Le indicazioni riguardano pazienti con scompenso cardiaco sintomatico e frazione d’eiezione ridotta in modo marcato, nonostante la terapia medica ottimizzata, con QRS largo e preferibilmente morfologia da blocco di branca sinistra. La terapia medica deve essere stata impostata e titolata prima della decisione, perché una parte dei pazienti migliora con i soli farmaci.
Un secondo gruppo comprende i pazienti con frazione d’eiezione ridotta che hanno un’indicazione al pacing ventricolare per bradicardia, per esempio per blocco atrioventricolare completo. In questi casi una stimolazione ventricolare destra continua indurrebbe di per sé dissincronia e potrebbe peggiorare la funzione; si preferisce quindi una stimolazione biventricolare o del sistema di conduzione. Analogamente, nei pazienti già portatori di pacemaker con alta percentuale di stimolazione destra che sviluppano disfunzione ventricolare, si può considerare l’upgrade a CRT.
Nei pazienti in fibrillazione atriale permanente il beneficio della resincronizzazione dipende dalla possibilità di garantire una percentuale di stimolazione biventricolare quasi totale: se la frequenza spontanea è alta, i battiti condotti competono con quelli stimolati. Per questo in alcuni casi si associa l’ablazione del nodo AV.
Risposta alla terapia e non responder
Prima di parlare di risposta conviene chiarire che cosa si intende con questo termine. Nella pratica si distinguono una risposta clinica, valutata su sintomi, classe funzionale, distanza percorsa al test del cammino e ospedalizzazioni, e una risposta ecocardiografica, valutata sulla riduzione dei volumi ventricolari e sull’aumento della frazione d’eiezione nei mesi successivi all’impianto. Le due non sempre coincidono: alcuni pazienti migliorano nei sintomi senza grandi variazioni ecocardiografiche e viceversa. Esiste inoltre un gruppo di super-responder, in cui la funzione ventricolare torna vicina alla normalità, più frequente nelle cardiomiopatie non ischemiche con blocco di branca sinistra isolato.
Non tutti i pazienti rispondono. I fattori associati a una risposta migliore sono la morfologia di blocco di branca sinistra, un QRS molto largo, il sesso femminile, l’eziologia non ischemica e una cicatrice limitata nella zona del catetere sinistro. Le cause più comuni di risposta insufficiente sono una percentuale di stimolazione biventricolare troppo bassa per extrasistoli o fibrillazione atriale rapida, una posizione subottimale del catetere sinistro, una cicatrice estesa nella parete stimolata e una programmazione non ottimizzata. La gestione del non responder parte quindi dall’interrogazione del dispositivo e dalla verifica della stimolazione effettiva.
Complicanze
Il follow-up dei portatori di terapia di resincronizzazione prevede controlli periodici ambulatoriali e, sempre più spesso, il monitoraggio remoto. I parametri da verificare sono la percentuale di stimolazione biventricolare, le soglie di cattura dei tre cateteri, il carico di aritmie atriali e ventricolari e lo stato della batteria. Alcuni dispositivi forniscono anche indici indiretti di congestione, utili per anticipare una riacutizzazione dello scompenso. La terapia farmacologica dello scompenso non va ridotta dopo l’impianto: dispositivo e farmaci agiscono in modo complementare, e la stimolazione garantita dal dispositivo può anzi permettere di titolare meglio i farmaci bradicardizzanti.
Le complicanze includono quelle comuni a tutti i dispositivi impiantabili: pneumotorace, ematoma della tasca, infezione del sistema con rischio di endocardite infettiva, dislocazione dei cateteri. Specifiche della CRT sono la difficoltà di incannulare il seno coronarico, la dissezione o perforazione del seno coronarico, la stimolazione del nervo frenico da parte del catetere sinistro, che il paziente avverte come singhiozzo ritmico, e soglie di stimolazione elevate. Nei dispositivi CRT-D si aggiungono le problematiche del defibrillatore, compresi gli shock inappropriati.
Come cade la terapia di resincronizzazione al concorso
Al concorso la terapia di resincronizzazione compare tipicamente in un caso clinico di scompenso: paziente con cardiomiopatia dilatativa, dispnea per sforzi lievi nonostante terapia ottimizzata, frazione d’eiezione ridotta, ECG con blocco di branca sinistra e QRS largo. La domanda chiede quale intervento possa migliorare sintomi e prognosi, e la risposta è la CRT, eventualmente con defibrillatore. Altri quesiti chiedono quale sia il paziente che più probabilmente risponde, mettendo a confronto blocco di branca sinistra e destra, oppure quale sia il problema in un paziente che non migliora, con la bassa percentuale di stimolazione biventricolare come risposta.
Gli errori tipici sono: proporre la CRT con QRS stretto, dove non porta beneficio; dimenticare l’ottimizzazione farmacologica preliminare; confondere CRT-P e CRT-D; ignorare che la stimolazione destra continua può causare dissincronia. Per esercitarti su questi casi in modo ragionato, trovi simulazioni commentate sulla Piattaforma Accademia, con il collegamento fra ECG, ecocardiogramma e scelta del dispositivo.
In sintesi
La terapia di resincronizzazione stimola entrambi i ventricoli tramite un catetere aggiuntivo nel seno coronarico per correggere la dissincronia causata dai ritardi di conduzione, soprattutto dal blocco di branca sinistra. È indicata nello scompenso sintomatico con frazione d’eiezione marcatamente ridotta nonostante terapia ottimizzata e QRS largo, e nei pazienti con disfunzione ventricolare che necessitano di pacing. La risposta è migliore con blocco di branca sinistra e QRS molto largo e richiede una stimolazione biventricolare quasi continua. Complicanze specifiche: problemi del seno coronarico e stimolazione frenica.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.