Ascesso cutaneo: diagnosi, drenaggio e quesiti SSM
6 Ottobre 2026 · admin
L’ascesso cutaneo è una raccolta circoscritta di pus nel derma e nel sottocutaneo, delimitata da una parete di tessuto infiammatorio. È una delle infezioni dei tessuti molli più comuni in pronto soccorso e in ambulatorio chirurgico, e nei quiz del Concorso SSM e dei concorsi sanitari viene usata per verificare un principio semplice ma spesso sbagliato: una raccolta purulenta si drena, non si “cura” solo con l’antibiotico. In questo articolo vediamo definizione, cause, clinica, diagnosi, trattamento, complicanze, diagnosi differenziale ed errori tipici.
Che cos’è un ascesso cutaneo
Dal punto di vista anatomopatologico l’ascesso è una cavità neoformata, non preesistente, contenente pus: un materiale costituito da granulociti neutrofili vivi e degenerati, batteri, detriti cellulari e tessuto colliquato. Attorno alla raccolta si forma una membrana piogenica, cioè uno strato di tessuto di granulazione e fibrina che tende a confinare l’infezione. Questa parete è il motivo per cui l’antibiotico penetra male nella cavità e per cui il drenaggio rimane il cardine della terapia.
Va distinto da forme affini. Il foruncolo è l’infezione profonda e necrotizzante di un singolo follicolo pilifero, il favo (o carbonchio stafilococcico) è la confluenza di più foruncoli con molteplici aperture, la follicolite è l’infezione superficiale del follicolo. L’ascesso cutaneo propriamente detto può originare da queste lesioni, da una ferita, da una puntura, da un corpo estraneo o da una cisti epidermoide infetta.
Eziologia e fattori di rischio
L’agente più frequente è lo Staphylococcus aureus, compresi i ceppi meticillino-resistenti di origine comunitaria, che in alcune aree sono una causa rilevante di ascessi ricorrenti. Seguono gli streptococci, spesso in associazione, e in sedi particolari una flora mista aerobia e anaerobia: nella regione perineale e perianale prevalgono enterobatteri e anaerobi, nelle lesioni da morso la flora orale, nei tossicodipendenti per via endovenosa la flora cutanea con germi talvolta inusuali.
I fattori di rischio comprendono le interruzioni della barriera cutanea (traumi, punture, iniezioni, piercing), il diabete, l’obesità, l’immunodepressione, la terapia con corticosteroidi, l’insufficienza renale, la scarsa igiene, la colonizzazione nasale da stafilococco e la vita in comunità ad alta promiscuità come palestre, caserme e strutture assistenziali. Le recidive frequenti in sede ascellare, inguinale o sottomammaria devono far pensare all’idrosadenite suppurativa, mentre le raccolte ricorrenti nel solco intergluteo orientano verso la cisti pilonidale.
Quadro clinico
L’ascesso cutaneo si presenta come una tumefazione dolente, calda, arrossata, inizialmente dura e poi progressivamente fluttuante, cioè depressibile con sensazione di liquido sotto le dita. Nelle fasi avanzate la cute che ricopre la raccolta si assottiglia, può comparire una pustola apicale o un punto biancastro, e la raccolta tende a fistolizzare spontaneamente all’esterno. Attorno all’ascesso è frequente un alone di eritema e di edema che rappresenta la componente di cellulite perilesionale.
I sintomi sistemici (febbre, brividi, malessere) sono assenti o modesti nelle forme semplici. La loro presenza, insieme a un eritema che si estende rapidamente, a linfangite, linfadenite regionale o a un dolore sproporzionato rispetto all’obiettività, indica un’infezione più estesa e impone di riconsiderare la diagnosi, fino al sospetto di fascite necrotizzante o di evoluzione verso la sepsi.
Diagnosi
La diagnosi è prevalentemente clinica: tumefazione dolente, calda e fluttuante in un paziente con storia compatibile. Il problema pratico è distinguere un ascesso maturo, che va drenato, da un’area di cellulite senza raccolta, che va trattata con antibiotico. La fluttuazione non è sempre apprezzabile, soprattutto nelle raccolte profonde, nei pazienti obesi o nelle sedi con cute spessa come la schiena e i glutei.
In questi casi l’ecografia dei tessuti molli è lo strumento di prima scelta: mostra una raccolta ipoecogena o anecogena con contenuto corpuscolato, pareti irregolari e assenza di flusso al color-Doppler al suo interno, e permette di misurarne le dimensioni, la profondità e i rapporti con strutture vicine. La TC o la risonanza si riservano agli ascessi profondi, alle sedi complesse (collo, perineo, parete addominale con sospetto di comunicazione con visceri) e al sospetto di infezione necrotizzante.
Gli esami di laboratorio, come l’emocromo con leucocitosi neutrofila e gli indici di flogosi, sono utili nelle forme estese o nei pazienti con segni sistemici, non nell’ascesso semplice. L’esame colturale del pus prelevato al drenaggio è raccomandato nelle recidive, nei pazienti immunodepressi, nelle forme che non rispondono alla terapia e quando si sospetta uno stafilococco resistente. Nei pazienti con ascessi ricorrenti si valuta anche la glicemia per non perdere un diabete non noto.
Trattamento dell’ascesso cutaneo
Il trattamento di riferimento è l’incisione e drenaggio. Si esegue in anestesia locale, infiltrando la cute sovrastante, oppure in sedazione o anestesia generale per raccolte grandi o in sedi delicate. L’incisione va fatta nel punto di massima fluttuazione e lungo le linee di tensione cutanea, di lunghezza sufficiente a garantire lo svuotamento completo; con uno strumento smusso o con il dito si rompono i sepimenti interni (loculazioni) per evitare che restino tasche purulente. La cavità viene poi lavata con soluzione fisiologica.
Sul tamponamento della cavità con garza esistono pratiche diverse: nelle raccolte piccole e superficiali molti autori lo considerano non necessario, mentre in quelle ampie si può usare un drenaggio o uno stoppino per mantenere aperto il tramite per qualche giorno. La ferita viene lasciata guarire per seconda intenzione, perché la chiusura primaria di una cavità infetta favorisce la recidiva.
La terapia antibiotica sistemica non è necessaria nell’ascesso semplice ben drenato in un paziente sano. È invece indicata in presenza di cellulite estesa attorno all’ascesso, segni sistemici di infezione, immunodepressione, diabete scompensato, età estreme, sedi a rischio (volto, mani, genitali), drenaggio incompleto, ascessi multipli o recidivanti. La scelta dipende dall’epidemiologia locale degli stafilococchi resistenti: nelle forme comunitarie senza fattori di rischio si usano molecole attive sullo stafilococco meticillino-sensibile, come gli antibiotici beta-lattamici antistafilococcici; quando si sospetta un ceppo resistente si scelgono farmaci attivi su di esso secondo i protocolli locali.
Le raccolte molto piccole e non ancora fluttuanti possono essere trattate inizialmente con impacchi caldi, che favoriscono la maturazione o la risoluzione, con rivalutazione a breve. Negli ascessi ricorrenti si possono considerare misure di decolonizzazione e igiene personale, sempre all’interno di protocolli definiti.
Complicanze
Le complicanze locali comprendono la cellulite circostante, la linfangite, la fistolizzazione cronica, la recidiva per drenaggio incompleto o per persistenza della causa (corpo estraneo, cisti, idrosadenite) e la cicatrice retraente. Le complicanze a distanza derivano dalla diffusione ematogena: batteriemia, endocardite, osteomielite, artrite settica, fino allo shock settico nei pazienti fragili.
Alcune sedi meritano attenzione specifica. Gli ascessi del terzo medio del volto, il cosiddetto triangolo pericoloso compreso fra radice del naso e angoli della bocca, possono complicarsi con tromboflebite della vena angolare e trombosi del seno cavernoso, per cui non vanno spremuti. Gli ascessi della mano possono interessare guaine tendinee e spazi profondi, con rischio funzionale. Gli ascessi perineali possono evolvere verso infezioni necrotizzanti.
Diagnosi differenziale
Il differenziale principale è con la cellulite infettiva, nella quale l’eritema è diffuso, i margini sono sfumati e non esiste una raccolta drenabile. L’erisipela, infezione streptococcica del derma superficiale, si presenta con una placca rossa, lucida, rilevata e a margini netti, senza fluttuazione. Altri quadri da distinguere sono la cisti epidermoide infiammata non suppurata, l’ematoma infetto, il linfonodo suppurato (linfadenite), l’idrosadenite suppurativa con i suoi tragitti fistolosi, la tromboflebite superficiale, il granuloma da corpo estraneo e, raramente, una neoplasia ulcerata o necrotica. Nelle sedi inguinali bisogna sempre escludere un’ernia, perché incidere un’ernia strozzata scambiata per ascesso è un errore grave; nella regione perianale l’inquadramento è quello dell’ascesso perianale, con implicazioni anatomiche e chirurgiche proprie.
Errori tipici e come cade l’ascesso cutaneo al concorso
L’errore più frequente, nei quesiti come nella pratica, è prescrivere solo antibiotico a una raccolta fluttuante: senza drenaggio l’ascesso non guarisce, o recidiva. Il secondo errore è l’incisione di una cellulite senza raccolta, che non porta pus e crea solo una ferita in più; in caso di dubbio, l’ecografia risolve. Il terzo è chiudere per prima intenzione la cavità drenata. Il quarto è trascurare segni di gravità come dolore sproporzionato, crepitio, bolle emorragiche o rapida estensione, che suggeriscono un’infezione necrotizzante e richiedono chirurgia urgente. Il quinto è dimenticare la ricerca di diabete o immunodepressione nelle forme recidivanti.
Al concorso l’ascesso cutaneo compare tipicamente come caso clinico: paziente con tumefazione dolente e fluttuante, si chiede la condotta corretta, e la risposta giusta è incisione e drenaggio. In altri quesiti si chiede quale sia l’agente eziologico più probabile (lo stafilococco aureo), quando sia indicata l’antibioticoterapia, quale esame strumentale sia appropriato per confermare una raccolta (l’ecografia) o quale diagnosi considerare negli ascessi recidivanti in sede ascellare e inguinale. Per esercitarsi su questo tipo di domande è utile svolgere simulazioni commentate, come quelle disponibili sulla Piattaforma Accademia, dove ogni distrattore viene spiegato.
In sintesi
L’ascesso cutaneo è una raccolta purulenta circoscritta del derma e del sottocutaneo, causata soprattutto da stafilococco aureo. Si riconosce per la tumefazione dolente, calda e fluttuante; l’ecografia conferma la raccolta quando l’esame obiettivo non basta. La terapia è l’incisione e drenaggio con guarigione per seconda intenzione; l’antibiotico si aggiunge solo in presenza di cellulite estesa, segni sistemici, sedi a rischio o comorbilità. Va distinto da cellulite, erisipela, idrosadenite, cisti infiammate ed ernie, e i segni di allarme di un’infezione necrotizzante non vanno mai ignorati.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.