Ernia strozzata: riconoscerla e trattarla
6 Ottobre 2026 · admin
L’ernia strozzata è una delle urgenze chirurgiche addominali più classiche e, insieme, una delle più insidiose: un problema banale come un’ernia nota da anni può trasformarsi in poche ore in un’ischemia intestinale con peritonite. Per chi studia per il Concorso Nazionale SSM è un argomento ad alta resa, perché unisce anatomia della parete, fisiopatologia dell’ischemia, semeiotica dell’addome acuto e decisioni terapeutiche nette. Vediamo come si inquadra, come si riconosce e come si tratta.
Che cos’è l’ernia strozzata
Un’ernia è la fuoriuscita di un viscere o di parte di esso, rivestito da un sacco peritoneale, attraverso una porta della parete. Si parla di ernia riducibile quando il contenuto rientra spontaneamente o con una manovra, di ernia incarcerata o irriducibile quando il contenuto non rientra più, e di ernia strozzata quando all’irriducibilità si aggiunge la compromissione della vascolarizzazione del contenuto. Lo strozzamento è quindi un concetto vascolare, non meccanico: un’ernia può essere irriducibile da anni senza essere strozzata, mentre lo strozzamento è sempre un’urgenza.
È utile tenere distinti anche i termini di occlusione e strozzamento. Un’ansa intrappolata nel sacco può causare un’occlusione meccanica senza ancora ischemia; quando la pressione nel colletto supera quella venosa e poi quella arteriosa, l’occlusione diventa strangolata. Esiste inoltre una forma particolare, l’ernia di Richter, in cui solo una porzione del margine antimesenterico della parete intestinale resta intrappolata: lo strozzamento c’è, ma il lume rimane pervio e i segni occlusivi possono mancare.
Eziopatogenesi e meccanismo dell’ischemia
Il meccanismo fondamentale è un conflitto fra contenuto e colletto. Quando il colletto è stretto e rigido, un aumento improvviso della pressione intra-addominale spinge nel sacco una quantità di viscere superiore a quella che può tornare indietro. Il contenuto si edematizza, il ritorno venoso si blocca per primo, la parete intestinale si congestiona e aumenta ulteriormente di volume, peggiorando il conflitto. Si crea così un circolo vizioso in cui alla stasi venosa segue la compromissione arteriosa, quindi l’ischemia, la necrosi transmurale, la traslocazione batterica e infine la perforazione.
Per questo motivo le ernie con colletto stretto sono più a rischio di quelle con porta larga. L’ernia crurale è il prototipo dell’ernia ad alto rischio di strozzamento, perché il canale femorale è delimitato da strutture rigide come il legamento lacunare. L’ernia inguinale indiretta, molto più frequente in assoluto, è per numero la causa più comune di strozzamento. Ad alto rischio sono anche l’ernia otturatoria, tipica della donna anziana e magra, e i difetti piccoli della parete come alcune ernie ombelicali dell’adulto e dei laparoceli a porta stretta.
Quadro clinico
Il paziente racconta spesso di un’ernia nota, prima riducibile, che da alcune ore non rientra più ed è diventata dolente. Il dolore è continuo, intenso, localizzato sulla tumefazione, che appare tesa, dura, non riducibile e dolorabile alla palpazione; l’impulso alla tosse è assente. Con il passare del tempo compaiono arrossamento ed edema della cute sovrastante, segno di sofferenza dei tessuti sottostanti e talvolta di necrosi già avviata.
Se il contenuto è un’ansa intestinale si sovrappongono i segni dell’occlusione: dolore crampiforme, nausea, vomito, alvo chiuso a feci e gas, distensione addominale. Quando compaiono febbre, tachicardia, leucocitosi, rialzo dei lattati e segni di peritonismo, l’ischemia è probabilmente avanzata. Nell’ernia di Richter, invece, l’alvo può restare aperto e il quadro è subdolo. Nell’ernia otturatoria la tumefazione spesso non si vede, e un indizio classico è il dolore sulla faccia mediale della coscia lungo il territorio del nervo otturatorio, il segno di Howship-Romberg.
Diagnosi
La diagnosi di ernia strozzata è prima di tutto clinica e deve essere rapida. Un’attenta ispezione di tutte le porte erniarie, inguinali, crurali, ombelicale e delle cicatrici, è obbligatoria in ogni paziente con quadro occlusivo: un’ernia crurale piccola in una paziente obesa è un classico esempio di diagnosi mancata. Gli esami di laboratorio servono a stimare la gravità più che a porre la diagnosi: leucocitosi, aumento della PCR, acidosi metabolica e aumento del lattato suggeriscono sofferenza intestinale, ma valori normali non la escludono.
L’imaging è utile quando la clinica è dubbia o la porta è profonda. L’ecografia della regione consente di vedere il contenuto del sacco, il liquido nel sacco e, con il color-doppler, la perfusione della parete. La TC con mezzo di contrasto è l’esame di riferimento nei casi complessi: mostra la porta, le anse dilatate a monte, l’ispessimento parietale, il ridotto enhancement e l’eventuale presenza di gas nella parete o libero in addome. Nel dubbio fra ileo e occlusione meccanica conviene ripassare il capitolo sull’occlusione intestinale. È fondamentale ricordare che l’imaging non deve ritardare l’intervento quando la clinica è già chiara.
Trattamento chirurgico e conservativo
Il trattamento dell’ernia strozzata è chirurgico e urgente. In attesa della sala operatoria si imposta la stabilizzazione: digiuno, accesso venoso, reidratazione con cristalloidi, correzione degli elettroliti, sondino nasogastrico se c’è vomito o distensione, analgesia e profilassi antibiotica. Nei pazienti settici la gestione segue i principi della sepsi.
Durante l’intervento si apre il sacco, si sbriglia il colletto e si valuta la vitalità del contenuto: colore, peristalsi, pulsazioni dei vasi mesenterici e ripresa della colorazione dopo l’applicazione di garze calde. Se l’ansa è vitale viene ridotta; se è necrotica si procede a resezione e anastomosi. La riparazione della parete dipende dal contesto: in campo pulito la protesi è oggi considerata accettabile anche in urgenza, mentre in caso di resezione con contaminazione o di peritonite franca molti chirurghi preferiscono una riparazione senza protesi sintetica o materiali alternativi, valutando caso per caso. La laparoscopia può avere un ruolo per esplorare la vitalità dell’ansa dopo riduzione.
Il ruolo della riduzione manuale, la cosiddetta taxis, è limitato. Si può tentare con prudenza solo in un’ernia incarcerata da poco tempo, senza segni locali o sistemici di strozzamento, in un paziente sedato e con analgesia adeguata. Se non riesce al primo tentativo dolce, o se la clinica suggerisce ischemia, non si insiste. Il rischio è la riduzione in massa, in cui l’ansa rientra insieme al colletto ancora strozzante, oppure il rientro in addome di un’ansa già necrotica, che si perfora successivamente: per questo, anche dopo una taxis riuscita, il paziente va osservato e operato in elezione a breve.
Complicanze
Le complicanze dipendono dal tempo trascorso fra l’esordio e l’intervento. Le più temibili sono la necrosi intestinale con perforazione, la peritonite stercoracea, lo shock settico e l’insufficienza multiorgano. L’occlusione prolungata provoca disidratazione, alterazioni elettrolitiche e insufficienza renale acuta prerenale. Nel postoperatorio si possono osservare infezioni del sito chirurgico, deiscenza dell’anastomosi, ileo prolungato, infezione della protesi e recidiva. Nel paziente anziano e fragile la mortalità è sensibilmente più alta quando si deve ricorrere alla resezione, e questo è il motivo per cui la riparazione elettiva delle ernie sintomatiche è preferibile all’attesa.
Diagnosi differenziale
Davanti a una tumefazione inguinale dolente e irriducibile vanno considerate la linfoadenite inguinale, l’ascesso, l’aneurisma o lo pseudoaneurisma femorale dopo cateterismo, la tromboflebite di una varice della grande safena e, nel maschio, la torsione testicolare e l’idrocele acuto. A livello ombelicale e della linea mediana va distinta dall’ascesso della parete e dall’ematoma. Quando domina il quadro occlusivo, il differenziale si sposta sulle altre cause di occlusione meccanica: aderenze, volvolo, neoplasie, invaginazione.
Errori tipici da evitare
L’errore più grave è non esaminare le porte erniarie in un paziente con vomito e alvo chiuso, soprattutto se anziano, obeso o con demenza. Il secondo è insistere con la taxis in presenza di segni di strozzamento, o considerare il problema risolto dopo una riduzione riuscita. Il terzo è aspettare la TC o il laboratorio quando la clinica è già eloquente. Nei quesiti, attenzione anche alle definizioni: irriducibile non è sinonimo di strozzata, e l’ernia di Richter può dare strozzamento senza occlusione completa. Infine, l’ernia crurale va sempre operata quando diagnosticata, proprio per l’alto rischio di strozzamento.
Come cade l’ernia strozzata al concorso
Al Concorso SSM l’ernia strozzata si presenta quasi sempre come caso clinico: donna anziana con vomito e distensione e una piccola tumefazione sotto il legamento inguinale, oppure uomo con un’ernia inguinale nota diventata dolente e irriducibile con cute arrossata. Le domande chiedono l’ernia più a rischio di strozzamento (crurale), la più frequente causa di strozzamento in assoluto (inguinale), il significato del segno di Howship-Romberg, la definizione di ernia di Richter e la condotta corretta (intervento urgente, non taxis forzata).
Un buon esercizio è costruire una tabella mentale con sede, sesso ed età tipici e grado di rischio delle diverse ernie. Per allenarsi sul ragionamento clinico in tempo reale sono preziose le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, dove ogni distrattore viene spiegato. È utile anche ripassare il quadro del dolore addominale acuto, perché i quesiti spesso partono proprio da lì.
In sintesi
L’ernia strozzata è un’ernia irriducibile in cui il contenuto ha perso un’adeguata vascolarizzazione. Si riconosce per la tumefazione tesa, dolente e senza impulso alla tosse, con segni occlusivi se è coinvolta un’ansa e segni sistemici quando l’ischemia avanza. La diagnosi è clinica, l’imaging serve nei casi dubbi, e il trattamento è chirurgico urgente con valutazione della vitalità e resezione se necessario. Per il concorso: crurale e otturatoria sono le più a rischio, l’inguinale la più frequente, la taxis è un’eccezione prudente e l’ernia di Richter può ingannare.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.