Malattia di Charcot Marie Tooth: guida al concorso SSM
6 Ottobre 2026 · admin
La malattia di Charcot Marie Tooth (CMT) è il nome con cui si indica il gruppo delle neuropatie ereditarie sensitivo-motorie, le più comuni fra le malattie neuromuscolari genetiche. Non si tratta di una singola malattia ma di un insieme di forme, causate da mutazioni in decine di geni diversi, accomunate da una polineuropatia cronica, lentamente progressiva, a prevalenza distale e a predominanza motoria. Il quadro tipico, con piede cavo, dita a martello e gambe “a bottiglia rovesciata”, è uno dei più riconoscibili della neurologia ed è un classico del Concorso SSM, soprattutto per la distinzione fra forme demielinizzanti e assonali basata sulla velocità di conduzione nervosa.
Che cos’è la malattia di Charcot Marie Tooth
La malattia di Charcot Marie Tooth prende il nome dai tre neurologi che la descrissero alla fine dell’Ottocento come atrofia muscolare peroneale. Il danno colpisce i nervi periferici in modo lunghezza-dipendente: le fibre più lunghe, quelle che raggiungono piedi e gambe, si ammalano per prime, poi il processo risale e coinvolge le mani. Il risultato è una debolezza e un’atrofia distali, con deficit sensitivo a calza e a guanto e riduzione o perdita dei riflessi.
Dal punto di vista patogenetico si distinguono due grandi meccanismi. Nelle forme demielinizzanti il difetto primitivo riguarda le cellule di Schwann e la guaina mielinica: la conduzione dell’impulso nervoso rallenta in modo uniforme lungo tutto il nervo. Nelle forme assonali il bersaglio è l’assone stesso, con riduzione del numero di fibre funzionanti e velocità di conduzione relativamente conservata. Esistono anche forme intermedie, con caratteristiche miste.
Classificazione e genetica
La classificazione classica, ancora molto usata nelle domande d’esame, si basa sull’elettrofisiologia e sulla modalità di trasmissione. La CMT1 è la forma demielinizzante autosomica dominante, con velocità di conduzione motoria del nervo mediano marcatamente ridotta (il cut-off convenzionale è intorno a 38 m/s). La CMT2 è la forma assonale autosomica dominante, con velocità normali o lievemente ridotte e ampiezze dei potenziali ridotte. La CMTX è legata al cromosoma X, la CMT4 comprende forme demielinizzanti autosomiche recessive, spesso più gravi e a esordio precoce.
La forma più frequente in assoluto è la CMT1A, dovuta alla duplicazione di un tratto del cromosoma 17 che contiene il gene PMP22 (proteina della mielina periferica 22): la presenza di una copia in più del gene altera la mielina. È importante ricordare il “gemello” di questa alterazione: la delezione dello stesso tratto, con una sola copia di PMP22, causa la neuropatia ereditaria con predisposizione alle paralisi da compressione (HNPP), che si manifesta con episodi ricorrenti di paralisi di singoli nervi dopo compressioni anche banali.
Fra le altre forme da ricordare: la CMTX1, legata a mutazioni della connessina 32 (GJB1), che nei maschi è più grave che nelle femmine e può dare un quadro intermedio con episodi transitori di coinvolgimento del sistema nervoso centrale; la CMT1B da mutazioni della proteina zero della mielina (MPZ); la CMT2A, la più comune delle forme assonali, legata alla mitofusina 2 (MFN2), proteina della dinamica mitocondriale. Molte forme recessive sono più frequenti in popolazioni con elevata consanguineità.
Clinica della malattia di Charcot Marie Tooth
L’esordio è variabile, ma nelle forme più comuni avviene nelle prime due decadi. I primi segni sono spesso a carico dei piedi: difficoltà nella corsa, cadute, distorsioni frequenti della caviglia, inciampi per la debolezza dei dorsiflessori. La debolezza del tibiale anteriore e dei peronieri porta al piede cadente e all’andatura steppante, in cui il paziente solleva il ginocchio più del normale per non strisciare la punta del piede.
Le deformità del piede sono la firma clinica: il piede cavo, con arco plantare accentuato, e le dita a martello derivano dallo squilibrio fra muscoli intrinseci ed estrinseci del piede. L’atrofia dei muscoli della gamba, con risparmio relativo della coscia, crea l’aspetto a “bottiglia di champagne rovesciata” o a “gamba di cicogna”. Con il tempo si coinvolgono le mani, con atrofia dei muscoli intrinseci, difficoltà nei movimenti fini e talvolta mano ad artiglio.
Il deficit sensitivo è spesso meno evidente di quello motorio e il paziente può non lamentarlo: si riduce la sensibilità vibratoria e propriocettiva, con possibile instabilità e atassia sensitiva. All’esame neurologico i riflessi osteotendinei sono ridotti o assenti, a partire dall’achilleo. Nelle forme demielinizzanti i nervi possono essere palpabilmente ingrossati. Sono possibili tremore posturale, crampi, dolore neuropatico, scoliosi, soprattutto nelle forme a esordio precoce; il decorso è lento e l’aspettativa di vita, nelle forme più comuni, non è ridotta.
Diagnosi: elettrofisiologia, CK, biopsia e test genetico
L’esame chiave è lo studio elettroneurografico, che fa parte della valutazione con elettromiografia. Permette di confermare la polineuropatia e di classificarla. Nelle forme demielinizzanti ereditarie il rallentamento della velocità di conduzione è uniforme e simmetrico in tutti i nervi, senza blocchi di conduzione né dispersione temporale significativa: è una differenza fondamentale rispetto alle neuropatie demielinizzanti acquisite, in cui il rallentamento è disomogeneo. Nelle forme assonali la velocità è conservata, mentre si riducono le ampiezze dei potenziali motori e sensitivi; l’esame ad ago mostra segni di denervazione e reinnervazione cronica.
La creatinchinasi è normale o solo lievemente aumentata e non ha valore diagnostico, ma è utile per escludere una miopatia distale. Gli esami di laboratorio servono soprattutto a escludere cause acquisite di neuropatia: glicemia ed emoglobina glicata, funzionalità renale e tiroidea, vitamina B12, elettroforesi delle proteine e immunofissazione, a seconda del quadro. La raccolta accurata della storia familiare, con esame dei parenti quando possibile, è parte integrante della diagnosi: un genitore con piede cavo non diagnosticato è un indizio prezioso.
Il test genetico è il passo successivo. Davanti a una forma demielinizzante si ricerca per prima la duplicazione di PMP22; se negativa, o se il quadro è assonale, si ricorre a pannelli multigenici o al sequenziamento dell’esoma. La biopsia del nervo surale, un tempo frequente, è oggi riservata a casi selezionati, ad esempio quando si sospetta una neuropatia infiammatoria o vasculitica. Nelle forme demielinizzanti mostra i caratteristici “bulbi di cipolla”, strati concentrici di cellule di Schwann attorno all’assone, espressione di cicli ripetuti di demielinizzazione e rimielinizzazione.
Gestione multidisciplinare
Non esiste ancora una terapia che modifichi il decorso della malattia di Charcot Marie Tooth, anche se diverse strategie sono in sperimentazione, in particolare per ridurre l’espressione di PMP22 nella CMT1A. La gestione è sintomatica e multidisciplinare, con un ruolo centrale della riabilitazione.
Il fisiatra e il fisioterapista impostano esercizi di stretching per prevenire le retrazioni, rinforzo muscolare moderato, allenamento dell’equilibrio e attività aerobica. Le ortesi gamba-piede (AFO) correggono il piede cadente e migliorano sicurezza e stabilità del cammino; plantari e calzature su misura aiutano nelle deformità del piede. L’ortopedico interviene sulle deformità strutturate con osteotomie, trasferimenti tendinei o artrodesi, e sulla scoliosi quando necessario. Il terapista occupazionale lavora sulla funzione della mano. Il dolore neuropatico si tratta con i farmaci usati nelle altre neuropatie dolorose.
Un aspetto pratico importante riguarda i farmaci neurotossici, che possono aggravare la neuropatia: tra i più noti la vincristina, che può causare un peggioramento grave e rapido nei pazienti con CMT, anche non ancora diagnosticata; cautela anche con altri chemioterapici neurotossici. Il controllo del peso, la prevenzione delle cadute e la consulenza genetica completano la presa in carico.
Complicanze respiratorie e cardiache
Nella maggior parte dei pazienti con malattia di Charcot Marie Tooth il coinvolgimento respiratorio e cardiaco è assente o modesto, ed è questa una differenza rilevante rispetto alle distrofie muscolari. Esistono però forme, soprattutto recessive o a esordio precoce, in cui la neuropatia coinvolge il nervo frenico con paralisi diaframmatica, o le corde vocali con disfonia e stridore. In questi casi vanno valutate funzionalità respiratoria, spirometria anche in posizione supina, disturbi respiratori nel sonno, con eventuale ricorso alla ventilazione non invasiva. Disturbi del sonno, come la sindrome delle apnee ostruttive e le gambe senza riposo, sono riportati con una certa frequenza. Il cuore non è un bersaglio tipico della CMT: un coinvolgimento cardiaco importante deve far riconsiderare la diagnosi, per esempio verso l’atassia di Friedreich o l’amiloidosi da transtiretina.
Diagnosi differenziale
La diagnosi differenziale riguarda innanzitutto le neuropatie acquisite. La polineuropatia demielinizzante infiammatoria cronica (CIDP) ha decorso progressivo o recidivante, ma all’elettroneurografia mostra un rallentamento disomogeneo con blocchi di conduzione, iperproteinorrachia al liquor e risposta all’immunoterapia; la forma acuta, la sindrome di Guillain-Barré, è ascendente e si sviluppa in giorni o settimane. La neuropatia diabetica è soprattutto sensitiva e dolorosa, in un paziente con diabete noto e senza familiarità; vanno poi considerate le neuropatie da alcol, da deficit vitaminico, da farmaci e paraproteinemiche.
Fra le malattie genetiche, il piede cavo con areflessia deve far pensare anche all’atassia di Friedreich, in cui però dominano atassia, disartria, segni piramidali e cardiomiopatia. Le neuropatie motorie ereditarie distali (HMN) colpiscono solo la componente motoria; le neuropatie sensitive e autonomiche ereditarie (HSAN) prevalentemente la sensibilità con ulcere e mutilazioni; l’amiloidosi ereditaria da transtiretina dà una neuropatia con importante componente autonomica e cardiaca, ed è trattabile, quindi non va mancata. Infine, la debolezza distale può dipendere da miopatie distali, dalla distrofia miotonica o da malattie del motoneurone, in cui la sensibilità è risparmiata.
Errori tipici
Il primo errore è confondere CMT1 e CMT2, invertendo il quadro elettrofisiologico: nella forma demielinizzante la velocità di conduzione è molto ridotta e uniforme, in quella assonale è conservata con ampiezze ridotte. Il secondo è considerare un rallentamento della conduzione automaticamente “ereditario” senza valutare l’omogeneità: blocchi di conduzione e dispersione temporale orientano verso forme acquisite, potenzialmente curabili. Il terzo è dimenticare l’associazione fra duplicazione di PMP22 e CMT1A e fra delezione di PMP22 e HNPP.
Altri errori frequenti: trascurare la storia familiare e l’esame dei piedi dei genitori; prescrivere vincristina senza considerare una neuropatia ereditaria nota; attribuire disturbi cardiaci alla CMT invece di cercare un’altra diagnosi; pensare che la biopsia del nervo sia necessaria in ogni caso.
Come cade la malattia di Charcot Marie Tooth al concorso
Al Concorso SSM la malattia di Charcot Marie Tooth compare tipicamente in un caso clinico di giovane con cadute frequenti, piede cavo, dita a martello, atrofia distale delle gambe e areflessia, con un genitore che presenta deformità simili. Le domande chiedono l’esame diagnostico di primo livello (elettroneurografia), l’alterazione genetica più frequente (duplicazione di PMP22), il reperto bioptico tipico (bulbi di cipolla) o la distinzione fra forme demielinizzanti e assonali in base alla velocità di conduzione. Possibili anche quesiti sulla HNPP, sulle ortesi, sulla tossicità della vincristina o sulla diagnosi differenziale con CIDP e atassia di Friedreich.
Per memorizzare, collega ogni forma a tre elementi: meccanismo (mielina o assone), elettrofisiologia (velocità o ampiezza), gene simbolo. Poi verifica la tua preparazione su quesiti reali: sulla Piattaforma Accademia trovi simulazioni commentate che spiegano il ragionamento dietro ogni risposta.
In sintesi
La malattia di Charcot Marie Tooth comprende le neuropatie ereditarie sensitivo-motorie, lunghezza-dipendenti e lentamente progressive. Si manifesta con debolezza e atrofia distali, piede cavo, dita a martello, andatura steppante, deficit sensitivo distale e areflessia. L’elettroneurografia distingue le forme demielinizzanti (CMT1, velocità ridotte in modo uniforme) dalle assonali (CMT2, ampiezze ridotte); la forma più comune è la CMT1A da duplicazione di PMP22. Il test genetico conferma la diagnosi, la biopsia è riservata a casi selezionati. La gestione è riabilitativa, ortesica e ortopedica, con attenzione ai farmaci neurotossici; cuore e respiro sono in genere risparmiati, salvo alcune forme rare.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.