Epicondilite mediale: clinica, test e terapia
6 Ottobre 2026 · admin
L’epicondilite mediale, nota anche come “gomito del golfista”, è una tendinopatia inserzionale dei muscoli flessori e pronatori dell’avambraccio sull’epitroclea, cioè l’epicondilo mediale dell’omero. È un quadro meno frequente della sua controparte laterale, ma compare con regolarità nei quesiti di ortopedia e medicina dello sport perché obbliga a ragionare su anatomia del gomito, rapporti con il nervo ulnare e diagnosi differenziale con l’instabilità mediale. In questa guida la affrontiamo con il taglio utile per il Concorso Nazionale SSM: definizione, meccanismo, clinica, test, imaging, terapia e trappole d’esame.
Che cos’è l’epicondilite mediale
Con il termine epicondilite mediale si indica una sofferenza degenerativa dell’origine comune dei flessori-pronatori, che nasce dall’epitroclea. I muscoli coinvolti in modo principale sono il pronatore rotondo e il flessore radiale del carpo, seguiti dal palmare lungo, dal flessore superficiale delle dita e dal flessore ulnare del carpo. Il nome con il suffisso “-ite” è storico e in parte fuorviante: all’esame istologico, nelle forme croniche, prevale un quadro di tendinosi, con disorganizzazione delle fibre collagene, iperplasia angiofibroblastica e scarse cellule infiammatorie. Per questo oggi molti testi preferiscono parlare di tendinopatia dei flessori-pronatori.
Il confronto con l’epicondilite laterale è il primo collegamento da fare: stessa natura degenerativa da sovraccarico, sede opposta, muscoli diversi. Sul lato laterale soffre l’origine degli estensori (in particolare l’estensore radiale breve del carpo), sul lato mediale quella dei flessori-pronatori. La forma mediale è più rara ma, a differenza della laterale, si associa più spesso a una neuropatia del nervo ulnare, che decorre proprio dietro l’epitroclea.
Eziopatogenesi e fattori di rischio
Il meccanismo di base è il sovraccarico ripetuto in flessione del polso e pronazione dell’avambraccio, spesso combinato con uno stress in valgo sul gomito. Nel golf il momento critico è la fase di impatto con il terreno o con la palla, quando i flessori lavorano in contrazione eccentrica; nel tennis è tipico del dritto e del servizio con effetto; nel lancio (baseball, giavellotto) la fase di accelerazione genera forze in valgo importanti che si scaricano sul compartimento mediale. Al di fuori dello sport, l’epicondilite mediale colpisce lavoratori che usano utensili, sollevano carichi con l’avambraccio in pronazione o eseguono gesti ripetitivi di presa, come muratori, carpentieri e operatori di linea.
I fattori di rischio citati più spesso sono l’età adulta (tipicamente fra la quarta e la sesta decade), l’attività manuale ripetitiva con forza, una tecnica sportiva scorretta, attrezzi inadeguati e un riscaldamento insufficiente. Sono descritte anche associazioni con fumo, obesità e alcune patologie metaboliche che peggiorano la qualità del tessuto tendineo. Dal punto di vista patogenetico si ritiene che microlesioni ripetute superino la capacità di riparazione del tendine, con una risposta riparativa inefficace e un tessuto meno resistente.
Clinica e test clinici
Il sintomo principale è il dolore sul versante mediale del gomito, centrato sull’epitroclea o subito distale e anteriore a essa, a livello dell’origine dei flessori. Il dolore compare in genere in modo graduale, si accentua con la presa di oggetti, con la flessione del polso contro resistenza e con la pronazione forzata, e può irradiarsi lungo il versante ulnare dell’avambraccio. Molti pazienti riferiscono una riduzione della forza di presa. La mobilità articolare del gomito di solito è conservata: una rigidità marcata deve far pensare ad altro.
All’esame obiettivo il reperto più utile è la dolorabilità alla palpazione sull’epitroclea, qualche millimetro distale e anteriore al rilievo osseo. I test provocativi si basano sulla messa in tensione dei flessori-pronatori: il dolore viene evocato dalla flessione del polso contro resistenza con gomito esteso e dalla pronazione dell’avambraccio contro resistenza. Anche lo stretching passivo, estendendo gomito e polso con l’avambraccio supinato, può riprodurre il dolore. Una buona rassegna di queste manovre si trova nella nostra guida alle manovre semeiologiche in ortopedia.
L’esame non è completo senza la valutazione del nervo ulnare. Vanno ricercati parestesie al quarto e quinto dito, ipostenia dei muscoli intrinseci della mano, un segno di Tinel positivo nel solco retroepitrocleare e un test di flessione del gomito positivo. Va inoltre testata la stabilità del legamento collaterale ulnare con lo stress in valgo a circa 30 gradi di flessione e, nei lanciatori, con il moving valgus stress test: un dolore in valgo con apertura articolare orienta verso una lesione legamentosa, non verso una semplice tendinopatia.
Quando sospettare un quadro associato
Se compaiono formicolii notturni, perdita di destrezza o atrofia del primo spazio interosseo, il problema non è più solo tendineo. In questi casi la sindrome del canale cubitale va inquadrata in modo specifico, come spiegato nella scheda sulla sindrome del tunnel cubitale, perché cambia il percorso diagnostico (elettromiografia) e terapeutico.
Imaging e diagnosi
La diagnosi di epicondilite mediale è essenzialmente clinica. L’imaging serve per confermare in casi dubbi, per escludere diagnosi alternative e per pianificare un eventuale intervento. La radiografia standard del gomito in due proiezioni è spesso normale; può mostrare calcificazioni nei tessuti molli peri-inserzionali, segni di artrosi, corpi liberi o, nell’adolescente lanciatore, alterazioni dell’apofisi dell’epicondilo mediale.
L’ecografia è l’esame di primo livello per i tessuti molli: dimostra ispessimento ipoecogeno del tendine comune dei flessori, eventuali fissurazioni, calcificazioni e aumento della vascolarizzazione al power Doppler. Consente inoltre di studiare dinamicamente il nervo ulnare (sublussazione) e di guidare le infiltrazioni. La risonanza magnetica è riservata ai casi refrattari o al sospetto di lesione del legamento collaterale ulnare, di cui è l’esame più informativo; mostra iperintensità del tendine in T2 e l’eventuale presenza di lesioni parziali o complete. L’elettromiografia con studio della conduzione nervosa entra in gioco quando i sintomi suggeriscono un coinvolgimento dell’ulnare.
Trattamento conservativo
La gestione iniziale è conservativa nella grande maggioranza dei casi e richiede tempo, spesso diversi mesi. Il primo passo è la modifica dell’attività: riduzione dei gesti provocativi, correzione della tecnica sportiva e del gesto lavorativo, adeguamento dell’attrezzatura (impugnatura, peso della mazza o della racchetta). Il riposo assoluto non è indicato; si preferisce un riposo relativo che mantenga il tendine sotto carico tollerabile.
Il cardine della fisioterapia è il rinforzo progressivo dei flessori-pronatori, con particolare enfasi sugli esercizi eccentrici e isometrici, associato a stretching e al lavoro sulla catena cinetica (spalla, scapola, tronco) nello sportivo. Ghiaccio e FANS, topici o per breve periodo per via sistemica, controllano il dolore nella fase acuta ma non modificano la storia naturale. Un tutore o una fascia sull’avambraccio può alleggerire il carico sull’inserzione in alcuni pazienti.
Le infiltrazioni di corticosteroide danno un sollievo rapido ma spesso transitorio; vanno usate con prudenza per il rischio di atrofia cutanea e sottocutanea, depigmentazione e, soprattutto sul versante mediale, lesione accidentale del nervo ulnare se la tecnica è scorretta. Sono state proposte anche onde d’urto e infiltrazioni di plasma ricco di piastrine, con evidenze non univoche: al concorso basta sapere che sono opzioni di secondo livello, non la prima scelta.
Trattamento chirurgico
La chirurgia è riservata ai pazienti con sintomi persistenti e invalidanti nonostante un trattamento conservativo ben condotto e prolungato. L’intervento classico consiste nell’esposizione dell’origine dei flessori-pronatori, nell’escissione del tessuto tendinosico patologico, nello sbrigliamento dell’epitroclea e nella reinserzione o sutura del tendine sano. Durante la procedura si protegge con cura il nervo ulnare; se coesiste una neuropatia, si può associare una decompressione o una trasposizione anteriore del nervo.
Fra le complicanze possibili ricordiamo la lesione del nervo cutaneo mediale dell’avambraccio, la lesione del nervo ulnare, l’instabilità mediale iatrogena se si danneggia il legamento collaterale ulnare, la persistenza del dolore e la rigidità. La riabilitazione postoperatoria prevede un periodo di protezione seguito da recupero graduale di mobilità e forza. La gestione chirurgica di questi quadri rientra nel bagaglio della specializzazione in ortopedia e traumatologia, in particolare della chirurgia dell’arto superiore.
Diagnosi differenziale
Il dolore mediale al gomito ha diverse cause, e il quesito d’esame spesso gioca proprio su questo. La lesione del legamento collaterale ulnare è tipica del lanciatore: il dolore è legato alla fase di accelerazione, lo stress in valgo è positivo e l’imaging mostra una lesione legamentosa. La neuropatia ulnare al gomito dà parestesie al quarto e quinto dito, Tinel positivo e, nelle forme avanzate, ipotrofia degli interossei. Le due condizioni possono coesistere con l’epicondilite mediale.
Nell’adolescente sportivo va considerata l’apofisite dell’epicondilo mediale (“little league elbow”) e, nei traumi, l’avulsione dell’epicondilo mediale, che può accompagnarsi a una lussazione del gomito con frammento intrappolato in articolazione. Altre ipotesi sono l’artrosi del gomito, i corpi liberi, la sindrome da sovraccarico in valgo-estensione con osteofiti posteromediali, la frattura da stress dell’olecrano nel lanciatore e il dolore riferito da una radicolopatia cervicale (C8-T1).
Errori tipici da evitare
Il primo errore è confondere i lati: l’epicondilite mediale riguarda flessori e pronatori sull’epitroclea, la laterale riguarda gli estensori sull’epicondilo laterale. Chi inverte i gruppi muscolari sbaglia i test provocativi e quindi la risposta. Il secondo errore è dimenticare il nervo ulnare: in un quadro di dolore mediale con parestesie, rispondere “solo epicondilite” è incompleto. Il terzo è considerare l’imaging indispensabile alla diagnosi, mentre la diagnosi resta clinica.
Altri errori frequenti: proporre la chirurgia come prima linea, ignorare il ruolo del rinforzo eccentrico, sopravvalutare le infiltrazioni ripetute di cortisone, e non pensare alla lesione legamentosa nel giovane lanciatore con dolore in fase di accelerazione. Infine, nel bambino o nell’adolescente il dolore mediale non va etichettato automaticamente come tendinopatia: la cartilagine di accrescimento è il punto debole.
Come cade l’epicondilite mediale al concorso
Nei quiz l’epicondilite mediale compare quasi sempre sotto forma di caso clinico breve: un adulto che gioca a golf o un lavoratore manuale con dolore sul versante mediale del gomito, aggravato dalla flessione del polso contro resistenza. Le domande tipiche chiedono di identificare la struttura coinvolta (origine dei flessori-pronatori), il test che riproduce il dolore, il nervo da valutare (ulnare), l’esame di primo livello se serve imaging (ecografia) e il trattamento iniziale (conservativo, con rinforzo eccentrico e modifica dell’attività).
Un’altra variante confronta epicondilite laterale e mediale in un’unica domanda, oppure inserisce distrattori come la frattura del capitello radiale o la lesione del collaterale ulnare. Per allenare questo ragionamento conviene esercitarsi su casi realistici: sulla Piattaforma Accademia trovi simulazioni commentate in cui ogni alternativa viene spiegata, utile per capire perché un distrattore è sbagliato. Anche sfogliare le prove SSM degli anni precedenti aiuta a riconoscere lo stile con cui l’ortopedia viene proposta.
In sintesi
L’epicondilite mediale è una tendinopatia degenerativa da sovraccarico dell’origine dei flessori-pronatori sull’epitroclea, tipica del golfista, del lanciatore e del lavoratore manuale. Si riconosce dal dolore mediale evocato da flessione del polso e pronazione contro resistenza, si diagnostica clinicamente e si tratta prima in modo conservativo, con rinforzo progressivo e modifica del gesto; la chirurgia è riservata ai casi refrattari. Al concorso conta ricordare il nervo ulnare, la lesione del collaterale ulnare come principale differenziale e la differenza netta con l’epicondilite laterale.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.