Polipo endometriale: ecografia, isteroscopia e terapia
6 Ottobre 2026 · admin
Il polipo endometriale è una proliferazione localizzata della mucosa uterina che sporge nella cavità endometriale, sessile o peduncolata, formata da ghiandole, stroma e vasi a parete spessa. È una delle cause più frequenti di sanguinamento uterino anomalo, sia in età fertile sia dopo la menopausa, ed è spesso scoperto per caso durante un’ecografia. Per il Concorso SSM è un argomento classico perché permette di verificare la conoscenza dell’iter diagnostico del sanguinamento postmenopausale e del ruolo dell’isteroscopia, che è insieme esame diagnostico e terapia.
Che cos’è il polipo endometriale
Dal punto di vista anatomopatologico il polipo è un’escrescenza dell’endometrio costituita da tre componenti: ghiandole endometriali spesso irregolari e dilatate, uno stroma più fibroso dell’endometrio circostante e un asse vascolare con vasi a parete ispessita. Può essere singolo o multiplo, di dimensioni variabili da pochi millimetri a diversi centimetri, e talvolta, quando ha un lungo peduncolo, può prolassare attraverso il canale cervicale fino a comparire all’orifizio uterino esterno, mimando un polipo cervicale.
La grande maggioranza dei polipi è benigna. Tuttavia all’interno di un polipo possono svilupparsi aree di iperplasia endometriale, con o senza atipie, e più raramente un carcinoma. Il rischio di trasformazione maligna non è uniforme: è più alto nelle donne in postmenopausa, in quelle con sanguinamento, con polipi di grandi dimensioni, e nelle pazienti che assumono tamoxifene o hanno fattori di rischio per carcinoma endometriale come obesità, diabete e ipertensione. Nelle donne giovani e asintomatiche il rischio è molto basso.
Eziopatogenesi
Lo sviluppo del polipo endometriale è legato a una stimolazione estrogenica relativa o assoluta, non adeguatamente bilanciata dal progesterone. Sono stati descritti nei polipi un’aumentata espressione di recettori estrogenici e una ridotta apoptosi, oltre ad alterazioni clonali che spiegano la crescita autonoma della lesione. Questo inquadramento spiega i principali fattori di rischio: l’età (il picco si osserva tra la quinta e la sesta decade), l’obesità con aromatizzazione periferica degli androgeni, la terapia ormonale sostitutiva con soli estrogeni, la sindrome dell’ovaio policistico con cicli anovulatori e la terapia con tamoxifene, che sull’endometrio ha un effetto agonista parziale. Anche l’ipertensione e la sindrome di Lynch sono state associate a una maggiore frequenza di polipi.
Quadro clinico del polipo endometriale
Molti polipi sono asintomatici e vengono riscontrati incidentalmente durante un’ecografia transvaginale eseguita per altri motivi. Quando sono sintomatici, il sintomo principale è il sanguinamento uterino anomalo: nella classificazione PALM-COEIN il polipo occupa la “P” del gruppo strutturale. In età fertile si manifesta tipicamente con spotting intermestruale, perdite ematiche postcoitali o mestruazioni abbondanti e prolungate; in postmenopausa con un sanguinamento postmenopausale, che va sempre indagato.
Il polipo può inoltre essere coinvolto nell’infertilità, interferendo con l’impianto embrionario o con il trasporto degli spermatozoi, soprattutto se localizzato vicino agli osti tubarici. I polipi prolassati attraverso la cervice possono causare perdite e sanguinamento da contatto. Il dolore non è un sintomo tipico, salvo nei rari casi di polipi voluminosi che determinano contrazioni uterine espulsive.
Diagnosi: ecografia, sonoisterografia e isteroscopia
L’esame di primo livello è l’ecografia transvaginale. Il polipo appare come una formazione iperecogena, ben delimitata, di forma ovalare, all’interno della cavità, che può determinare un ispessimento focale o diffuso dell’endometrio. Il segno più utile è il peduncolo vascolare singolo, dimostrabile con il color Doppler, che distingue il polipo da un ispessimento diffuso. Nella donna in postmenopausa con sanguinamento lo spessore endometriale è il parametro chiave: valori molto sottili hanno un alto valore predittivo negativo per il carcinoma, mentre uno spessore aumentato o un’immagine focale richiedono ulteriori approfondimenti.
La sonoisterografia, cioè l’ecografia con instillazione di soluzione fisiologica in cavità, migliora la distinzione tra polipo, mioma sottomucoso e ispessimento diffuso, delineando la lesione contro il liquido. L’esame di riferimento resta però l’isteroscopia, che permette di vedere direttamente il polipo, valutarne sede, dimensioni, base di impianto e aspetto superficiale, e soprattutto di asportarlo nello stesso tempo con biopsia mirata (“see and treat”). L’esame istologico del polipo asportato è indispensabile per escludere iperplasia atipica o carcinoma. La biopsia endometriale alla cieca e il raschiamento senza visione diretta sono meno affidabili, perché possono non campionare il polipo o frammentarlo.
Terapia
Il trattamento di elezione del polipo sintomatico è la polipectomia isteroscopica, eseguita in ambulatorio con strumenti miniaturizzati per i polipi di piccole e medie dimensioni, oppure in sala operatoria con resettoscopio per lesioni più grandi o multiple. È una procedura con basso rischio di complicanze, che consente diagnosi istologica e risoluzione dei sintomi. L’asportazione deve comprendere la base di impianto per ridurre il rischio di recidiva.
Le indicazioni alla rimozione sono: tutti i polipi in postmenopausa sintomatici, i polipi in pazienti con fattori di rischio per carcinoma (tamoxifene, obesità, sindrome di Lynch), i polipi associati a infertilità e i polipi sintomatici in età fertile. Nei polipi piccoli e asintomatici delle donne giovani può essere accettabile un atteggiamento di attesa, perché una parte di essi regredisce spontaneamente. La terapia medica (progestinici, analoghi del GnRH) non è una soluzione definitiva e ha un ruolo marginale; il dispositivo intrauterino al levonorgestrel è stato proposto come prevenzione in donne in terapia con tamoxifene. Se l’istologia documenta un’iperplasia atipica o un carcinoma endometriale, la gestione segue i percorsi di queste patologie.
Diagnosi differenziale
All’ecografia il polipo va distinto innanzitutto dal mioma sottomucoso: il mioma è generalmente ipoecogeno, ha coni d’ombra, una vascolarizzazione periferica circonferenziale e origina dal miometrio con distorsione dell’interfaccia endometrio-miometrio. Va poi distinto dall’iperplasia endometriale, che dà un ispessimento diffuso e senza peduncolo vascolare unico, e dal carcinoma endometriale, che può avere margini irregolari, vascolarizzazione caotica e invasione del miometrio. Altre condizioni da considerare sono i coaguli intracavitari, i residui di materiale ovulare dopo aborto o parto, le sinechie e l’adenomiosi focale. Quando il polipo prolassa all’orifizio esterno, la diagnosi differenziale si sposta sul polipo cervicale e sul mioma “nascente”.
Tra le altre cause di sanguinamento uterino anomalo da escludere ci sono l’adenomiosi, i fibromi uterini, le coagulopatie, le disfunzioni ovulatorie e le cause iatrogene.
Errori tipici
Il primo errore è ritenere che un polipo sia sempre benigno e quindi rinunciare all’istologia in una donna in postmenopausa con sanguinamento: il polipo va asportato e analizzato. Il secondo è affidarsi al raschiamento alla cieca come metodo diagnostico, mentre l’isteroscopia con asportazione sotto visione diretta è più accurata. Il terzo è dimenticare l’effetto del tamoxifene sull’endometrio, che rende frequente il riscontro di polipi e richiede attenzione ai sanguinamenti. Infine, nei quiz si confonde spesso il polipo endometriale con quello cervicale: il primo origina dalla cavità uterina, il secondo dal canale cervicale, e hanno implicazioni diverse in termini di rischio.
Come cade il polipo endometriale al concorso
Lo scenario più frequente è quello di una donna in postmenopausa, magari obesa o in terapia con tamoxifene per un pregresso carcinoma mammario, che presenta un sanguinamento vaginale. L’ecografia transvaginale mostra un’immagine iperecogena intracavitaria con peduncolo vascolare. La domanda chiede l’esame successivo o il trattamento corretto: l’isteroscopia operativa con polipectomia ed esame istologico. Le alternative sbagliate tipiche sono la sola osservazione, la terapia progestinica, l’isterectomia come primo passo o la ripetizione dell’ecografia dopo alcuni mesi.
Un secondo scenario riguarda la donna in età fertile con spotting intermestruale o infertilità, in cui la risposta corretta è ancora l’isteroscopia. Per prepararsi conviene ripassare la classificazione PALM-COEIN, l’algoritmo del sanguinamento postmenopausale e il ruolo dello spessore endometriale. Su questi temi la Piattaforma Accademia offre simulazioni commentate con casi clinici in cui ogni passaggio dell’iter diagnostico viene motivato.
In sintesi
Il polipo endometriale è una proliferazione localizzata, per lo più benigna, della mucosa uterina, favorita dalla stimolazione estrogenica non bilanciata e dal tamoxifene. Si manifesta con sanguinamento uterino anomalo o come reperto incidentale, e può contribuire all’infertilità. L’ecografia transvaginale con color Doppler lo sospetta, la sonoisterografia lo definisce meglio, l’isteroscopia lo conferma e lo tratta in un unico tempo. In postmenopausa e nelle pazienti a rischio va sempre asportato e analizzato istologicamente per escludere iperplasia atipica e carcinoma.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.