Sindrome da iperstimolazione ovarica: guida SSM
6 Ottobre 2026 · admin
La sindrome da iperstimolazione ovarica è una complicanza iatrogena della stimolazione ovarica controllata, caratterizzata da aumento di volume delle ovaie e da un’alterazione della permeabilità capillare che sposta liquidi dallo spazio intravascolare al terzo spazio. Nelle forme lievi è poco più di un disagio addominale; nelle forme gravi può portare ad ascite tesa, versamento pleurico, emoconcentrazione, insufficienza renale e trombosi. È un argomento classico del Concorso SSM perché unisce fisiopatologia, gestione dei liquidi, prevenzione e diagnosi differenziale del dolore pelvico.
Che cos’è la sindrome da iperstimolazione ovarica
La sindrome compare in donne sottoposte a stimolazione con gonadotropine nell’ambito della procreazione medicalmente assistita, e più raramente dopo induzione dell’ovulazione con farmaci orali. Esistono anche rarissime forme spontanee, associate a mutazioni del recettore dell’FSH o a livelli di gonadotropina corionica molto elevati, come nelle gravidanze gemellari o nella mola idatiforme.
Il fattore scatenante è la gonadotropina corionica, sia quella somministrata come trigger della maturazione ovocitaria sia quella prodotta dall’eventuale gravidanza. Si distinguono quindi una forma precoce, che compare nei giorni successivi al trigger ed è legata alla gonadotropina esogena, e una forma tardiva, che compare più avanti ed è legata alla gonadotropina prodotta dal trofoblasto; la forma tardiva tende a essere più grave e più prolungata, specie nelle gravidanze multiple. Il dosaggio delle beta-hCG è quindi un tassello del quadro clinico.
Fisiopatologia
Lo stimolo della gonadotropina corionica su un gran numero di follicoli e corpi lutei porta a un’abbondante produzione di fattori vasoattivi, fra cui il fattore di crescita dell’endotelio vascolare, ritenuto il mediatore principale, insieme a componenti del sistema renina-angiotensina ovarico e a citochine infiammatorie. Il risultato è un aumento della permeabilità capillare con fuga di liquido ricco di proteine nel peritoneo, nella pleura e talvolta nel pericardio.
Le conseguenze derivano dalla deplezione intravascolare: ipovolemia con emoconcentrazione e aumento dell’ematocrito, riduzione della perfusione renale con oliguria e possibile insufficienza renale acuta prerenale, alterazioni elettrolitiche come iponatriemia e iperkaliemia, ipercoagulabilità. L’emoconcentrazione, insieme all’aumento dei fattori procoagulanti indotto dagli estrogeni, spiega il rischio di trombosi venose e arteriose, che possono interessare sedi insolite come le vene giugulari e gli arti superiori. L’ascite tesa aumenta la pressione intra-addominale e contribuisce a ridurre la perfusione renale e la funzione respiratoria.
Fattori di rischio e quadro clinico
I fattori di rischio riflettono una riserva ovarica elevata e una risposta eccessiva alla stimolazione: età giovane, sindrome dell’ovaio policistico, ormone antimülleriano e conta dei follicoli antrali elevati, basso peso corporeo, precedente episodio di iperstimolazione. Durante il ciclo, i segnali di allarme sono un numero molto alto di follicoli in crescita, livelli di estradiolo rapidamente crescenti e molto elevati, un elevato numero di ovociti recuperati. L’uso della gonadotropina corionica come trigger o come supporto della fase luteale e l’insorgenza di gravidanza, specie multipla, aumentano il rischio.
Il quadro clinico si gradua in forme lievi, moderate, severe e critiche. Le forme lievi si presentano con tensione e dolore addominale, gonfiore e ovaie aumentate di volume. Nelle forme moderate compaiono nausea, vomito ed evidenza ecografica di ascite. Le forme severe sono caratterizzate da ascite clinicamente evidente, talvolta tesa, oliguria, emoconcentrazione, alterazioni elettrolitiche e ipoalbuminemia, eventualmente con versamento pleurico. Le forme critiche comprendono anuria, insufficienza renale acuta, tromboembolismo, sindrome da distress respiratorio dell’adulto e ascite tesa con compromissione emodinamica.
Diagnosi e diagnosi differenziale
La diagnosi è clinica in una donna con stimolazione recente. La valutazione comprende parametri vitali, peso e circonferenza addominale, bilancio idrico, ecografia pelvica e addominale per valutare il volume ovarico e la quantità di ascite, emocromo con ematocrito e leucociti, elettroliti, funzionalità renale ed epatica, albumina, coagulazione. La radiografia o l’ecografia del torace servono se c’è dispnea, per ricercare un versamento pleurico.
La diagnosi differenziale è un punto chiave. Le ovaie ingrandite sono predisposte alla torsione ovarica, che va sospettata in caso di dolore improvviso, intenso e unilaterale. Va considerata la rottura di una cisti con emoperitoneo, così come una gravidanza ectopica o eterotopica dopo trasferimento embrionario. Febbre e peritonismo devono far pensare a un’infezione pelvica post-prelievo ovocitario o a un’appendicite. Dispnea e dolore toracico richiedono di escludere l’embolia polmonare.
Prevenzione
La prevenzione è il cardine e si basa sulla personalizzazione. Nelle pazienti ad alto rischio si preferisce un protocollo con antagonista del GnRH, che consente di usare un agonista del GnRH come trigger al posto della gonadotropina corionica: l’agonista induce un picco endogeno di LH di breve durata, con luteolisi rapida e riduzione marcata del rischio. Si usano dosi di gonadotropine adeguate alla riserva stimata, evitando risposte eccessive.
Un’altra strategia efficace è la crioconservazione di tutti gli embrioni con trasferimento differito, che elimina la componente tardiva legata alla gravidanza. Si evita il supporto luteale con gonadotropina corionica. La cabergolina, agonista dopaminergico che riduce la fosforilazione del recettore del VEGF, può essere utilizzata in prevenzione. Nei casi di risposta molto elevata può essere necessario annullare il ciclo. Il dosaggio corretto delle gonadotropine richiede la valutazione preliminare della riserva ovarica.
Terapia
Le forme lievi e moderate si gestiscono di solito a domicilio con analgesia con paracetamolo, idratazione orale guidata dalla sete, controllo giornaliero del peso e della diuresi e istruzioni chiare sui segni di peggioramento. Vanno evitati i FANS per il rischio renale e l’attività fisica intensa e i rapporti sessuali per il rischio di torsione o rottura.
Le forme severe richiedono il ricovero. Si monitorano parametri vitali, bilancio idrico, peso, circonferenza addominale, ematocrito, elettroliti e funzione renale. L’obiettivo della terapia infusionale è ripristinare il volume intravascolare con cristalloidi, eventualmente con albumina se l’ipovolemia persiste; i diuretici non vanno usati in presenza di ipovolemia ed emoconcentrazione, perché peggiorano la perfusione. La tromboprofilassi con eparina a basso peso molecolare è indicata nelle forme severe e va proseguita per un periodo adeguato, soprattutto se c’è gravidanza. La paracentesi, per via addominale o transvaginale sotto guida ecografica, è indicata in caso di ascite tesa, dolore severo, compromissione respiratoria o oliguria persistente nonostante la reidratazione; spesso migliora rapidamente diuresi e respirazione. Le forme critiche richiedono la terapia intensiva. L’intervento chirurgico è riservato a complicanze come torsione o emorragia.
Aspetti medico-legali, errori tipici e come cade la sindrome da iperstimolazione ovarica al concorso
Trattandosi di una complicanza prevedibile, la sindrome ha importanti implicazioni medico-legali. Il consenso informato al ciclo di stimolazione deve descrivere il rischio di iperstimolazione, i segni di allarme e le strategie di prevenzione adottate; la documentazione della valutazione del rischio e delle scelte di protocollo tutela il medico. La mancata adozione delle misure preventive in una paziente chiaramente ad alto rischio, o l’assenza di istruzioni sui sintomi, sono elementi che possono essere valutati in sede di contenzioso.
Gli errori tipici sono: somministrare diuretici a una paziente ipovolemica con ascite; usare FANS per il dolore; trascurare la tromboprofilassi; non considerare la torsione nel dolore acuto; dimenticare che la gravidanza peggiora e prolunga il quadro; ritenere che la sindrome sia legata alle gonadotropine in sé e non alla gonadotropina corionica. Al Concorso SSM l’argomento cade come caso clinico di una donna con dolore addominale, aumento di peso e oliguria pochi giorni dopo un prelievo ovocitario, con domande sul meccanismo, sull’esame più indicativo di gravità come l’ematocrito, sulla terapia corretta o sulla strategia preventiva migliore. Le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia aiutano a riconoscere questi schemi.
In sintesi
La sindrome da iperstimolazione ovarica è una complicanza iatrogena della stimolazione ovarica, scatenata dalla gonadotropina corionica e mediata soprattutto dal VEGF, che aumenta la permeabilità capillare. Ne derivano ascite, versamenti, emoconcentrazione, oliguria, alterazioni elettrolitiche e rischio trombotico. I fattori di rischio sono quelli di una risposta eccessiva, in particolare l’ovaio policistico e una riserva elevata. La prevenzione si basa su protocolli con antagonista e trigger con agonista, crioconservazione degli embrioni e dosi personalizzate. La terapia delle forme severe prevede ricovero, reintegro volemico, tromboprofilassi, paracentesi quando necessaria ed evita diuretici e FANS.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.