Blocchi nervosi periferici: guida per il concorso SSM
6 Ottobre 2026 · admin
I blocchi nervosi periferici sono tecniche di anestesia locoregionale in cui l’anestetico locale viene depositato attorno a un nervo o a un plesso, per ottenere anestesia o analgesia limitata al territorio di quel nervo. Negli ultimi anni hanno cambiato il volto dell’anestesia ortopedica e della gestione del dolore postoperatorio, soprattutto grazie alla guida ecografica. Per il Concorso Nazionale SSM sono un argomento meno centrale delle tecniche neuroassiali, ma ricorrono domande precise sui singoli blocchi, sulle complicanze tipiche (prima fra tutte la paralisi del nervo frenico nel blocco interscalenico) e sulla tossicità sistemica da anestetici locali. Ecco una guida completa con taglio da concorso.
Che cosa sono i blocchi nervosi periferici
Un blocco nervoso periferico interrompe la conduzione dell’impulso lungo un nervo bloccando i canali del sodio voltaggio-dipendenti della membrana assonale, esattamente come avviene per tutti gli anestetici locali. La differenza rispetto all’anestesia spinale ed epidurale è la sede: qui si lavora lontano dal neurasse, su plessi (brachiale, lombare, sacrale) o su singoli tronchi nervosi (femorale, sciatico, ulnare, mediano, radiale), oppure su piani fasciali in cui decorrono i nervi, come accade nei blocchi della parete addominale e toracica.
I vantaggi sono numerosi: si ottiene un’anestesia selettiva dell’arto o della regione da operare, con minimo impatto emodinamico perché non c’è un blocco simpatico esteso; si evitano o si riducono l’anestesia generale e gli oppioidi sistemici, con meno nausea, vomito e sedazione; si garantisce un’analgesia postoperatoria di buona qualità, che può essere prolungata con cateteri perineurali; e si facilita la mobilizzazione precoce e la dimissione in regime ambulatoriale. In molti pazienti fragili, con cardiopatia o pneumopatia severa, un blocco periferico permette di eseguire interventi che sotto anestesia generale sarebbero più rischiosi.
Principali blocchi dell’arto superiore
Il plesso brachiale nasce dalle radici ventrali da C5 a T1 e, nel suo decorso verso l’ascella, si organizza in tronchi, divisioni, corde e rami terminali. Lo si può raggiungere a diversi livelli, e ciascun approccio ha indicazioni e complicanze tipiche, che sono il vero oggetto delle domande d’esame.
Il blocco interscalenico si esegue a livello delle radici e dei tronchi, nel solco fra scaleno anteriore e medio. È il blocco della spalla e dell’omero prossimale. Il suo effetto collaterale quasi costante è il blocco del nervo frenico omolaterale, che decorre sulla superficie dello scaleno anteriore, con paralisi dell’emidiaframma: nel paziente sano è in genere ben tollerato, ma in un paziente con grave BPCO o con riserva respiratoria ridotta può causare insufficienza respiratoria. Altri effetti tipici sono la sindrome di Horner da blocco del simpatico cervicale e la raucedine da blocco del nervo laringeo ricorrente. Il rischio di iniezione vertebrale o epidurale e di puntura dell’arteria vertebrale ricorda quanto la zona sia delicata.
Il blocco sovraclaveare raggiunge il plesso a livello dei tronchi e delle divisioni, dove è molto compatto, e garantisce un’anestesia rapida e completa dell’arto superiore. La complicanza da ricordare è lo pneumotorace, per la vicinanza della cupola pleurica, oggi meno frequente con l’ecografia. Il blocco infraclaveare agisce sulle corde ed è utile per gomito, avambraccio e mano, mentre il blocco ascellare, sui rami terminali, è il più sicuro per la chirurgia di avambraccio e mano perché lontano da pleura e frenico. A completare il quadro ci sono i blocchi distali dei singoli nervi al gomito o al polso, usati come complemento o per interventi minori.
Principali blocchi dell’arto inferiore, del tronco e della parete
All’arto inferiore il blocco del nervo femorale fornisce analgesia per la faccia anteriore della coscia e per il ginocchio ed è stato a lungo usato nella protesi di ginocchio e nella frattura del femore, dove il blocco della fascia iliaca permette un’analgesia efficace nell’anziano già in pronto soccorso, riducendo la necessità di oppioidi e forse il rischio di delirium. Il limite del femorale è la debolezza del quadricipite, che espone al rischio di cadute: per questo si sono diffusi blocchi più selettivi, come il blocco del canale degli adduttori, che risparmiano in larga parte la forza motoria. Il blocco del nervo sciatico, con approcci gluteo, sottogluteo o popliteo, è usato per la chirurgia di gamba, caviglia e piede.
Per il tronco e la parete si utilizzano i blocchi di piano fasciale: il blocco del piano del trasverso dell’addome (TAP block) per la parete addominale, il blocco del quadrato dei lombi, il blocco paravertebrale e il blocco del piano dell’erettore della colonna per il torace e l’addome, e i blocchi della parete toracica anteriore per la chirurgia mammaria. Il blocco paravertebrale merita una nota, perché è vicino al neurasse e alla pleura e porta con sé rischi di pneumotorace e di diffusione epidurale. Infine il blocco intercostale, storico, è associato a un elevato assorbimento sistemico dell’anestetico per la ricca vascolarizzazione della regione.
Tecnica in termini generali e controindicazioni
La guida ecografica è oggi lo standard: permette di visualizzare il nervo, le strutture vicine (vasi, pleura, muscoli) e la diffusione dell’anestetico attorno al nervo in tempo reale. Spesso viene affiancata dalla neurostimolazione, che conferma l’identità del nervo attraverso la risposta motoria evocata. I principi di sicurezza da ricordare sono pochi ma fondamentali: monitoraggio standard e accesso venoso, ambiente in cui siano disponibili farmaci e presidi per la rianimazione, iniezione frazionata con aspirazioni ripetute, attenzione alla pressione di iniezione (un’iniezione che incontra resistenza elevata può essere intraneurale) e interruzione della procedura in caso di dolore o parestesie intense.
Le controindicazioni assolute sono il rifiuto del paziente, l’infezione nel sito di puntura e l’allergia vera all’anestetico locale. Sono relative le coagulopatie (con un peso diverso secondo il blocco: un blocco profondo e non comprimibile come il paravertebrale o il plesso lombare viene trattato in modo analogo ai blocchi centrali, mentre i blocchi superficiali e comprimibili sono più tollerati), le neuropatie preesistenti, documentate prima della procedura anche per ragioni medico-legali, e le condizioni respiratorie che sconsigliano un blocco con rischio di paralisi frenica. Va considerato con attenzione anche il rischio di mascherare una sindrome compartimentale nel postoperatorio di fratture ad alto rischio, tema su cui la discussione è aperta.
Farmaci usati nei blocchi nervosi periferici
Gli anestetici locali si dividono in aminoesteri (procaina, clorprocaina, tetracaina), metabolizzati dalle pseudocolinesterasi plasmatiche e più spesso responsabili di reazioni allergiche legate al metabolita acido para-aminobenzoico, e aminoamidi (lidocaina, mepivacaina, bupivacaina, levobupivacaina, ropivacaina), metabolizzate dal fegato. Per i blocchi periferici si scelgono in base alla durata desiderata: lidocaina e mepivacaina per interventi brevi e a insorgenza rapida, ropivacaina, levobupivacaina e bupivacaina per blocchi lunghi e per l’analgesia postoperatoria.
Le caratteristiche farmacologiche da sapere sono tre. La liposolubilità determina la potenza; il pKa condiziona la rapidità d’insorgenza, perché la quota non ionizzata attraversa la membrana (per questo l’anestesia funziona male nei tessuti infiammati e acidi); il legame proteico è correlato alla durata d’azione. Gli adiuvanti, come adrenalina, desametasone o alfa-2 agonisti, possono prolungare il blocco o ridurre l’assorbimento sistemico; l’adrenalina, per l’effetto vasocostrittore, rallenta il riassorbimento e funge da marker di iniezione intravascolare, ma va evitata nei distretti a circolazione terminale.
Complicanze e loro gestione
La complicanza più temuta è la tossicità sistemica da anestetici locali (LAST), dovuta a iniezione intravascolare accidentale o ad assorbimento di dosi elevate. Il rischio di assorbimento varia con la sede: è massimo nei blocchi intercostali e nei distretti molto vascolarizzati, minore nei blocchi periferici degli arti. Il quadro classico inizia con sintomi neurologici (parestesie periorali, sapore metallico, acufeni, agitazione, disturbi visivi) e progredisce verso convulsioni e depressione del sistema nervoso centrale; la tossicità cardiovascolare comprende bradicardia, aritmie ventricolari, depressione della contrattilità e arresto. La bupivacaina è la più cardiotossica, e la tossicità cardiaca può presentarsi anche senza un chiaro prodromo neurologico, specie in sedazione.
La gestione prevede di interrompere la somministrazione, chiedere aiuto, garantire vie aeree e ossigenazione evitando l’ipossia e l’acidosi che peggiorano la tossicità, controllare le convulsioni con benzodiazepine, iniziare la rianimazione secondo protocollo con particolare attenzione a non usare dosi elevate di adrenalina, e somministrare precocemente l’emulsione lipidica endovenosa. In caso di arresto la rianimazione può essere prolungata, e si considera il supporto extracorporeo.
Le altre complicanze comprendono la lesione nervosa, in genere transitoria con parestesie che si risolvono in settimane o mesi e solo raramente permanente; l’ematoma e la puntura vascolare; l’infezione, soprattutto con cateteri lasciati a lungo; il blocco fallito o incompleto; e le complicanze specifiche di sede già descritte: paralisi frenica, sindrome di Horner, pneumotorace, diffusione epidurale o intratecale. Va ricordata anche la possibilità di cadute nei pazienti con blocco motorio dell’arto inferiore, che impone una mobilizzazione assistita.
Errori tipici e come cadono i blocchi nervosi periferici al concorso
Gli errori tipici dei candidati riguardano soprattutto l’abbinamento fra blocco e complicanza. Il blocco interscalenico va legato alla paralisi del frenico e alla sindrome di Horner, il sovraclaveare allo pneumotorace, il femorale alla debolezza del quadricipite e al rischio di cadute, l’intercostale all’assorbimento sistemico elevato. Un altro errore è pensare che l’allergia agli anestetici locali sia frequente: le reazioni allergiche vere sono rare e riguardano soprattutto gli aminoesteri, mentre molte reazioni attribuite ad allergia sono in realtà vasovagali, da adrenalina o da tossicità. Chi deve ripassare la gestione di una reazione allergica vera può fare riferimento al quadro dell’anafilassi.
Al Concorso SSM i blocchi nervosi periferici compaiono come domande dirette su anatomia e complicanze (quale blocco espone al rischio di paralisi diaframmatica, quale al pneumotorace), come casi clinici di tossicità da anestetici locali con convulsioni e aritmie dopo un blocco, e come domande di farmacologia sulle differenze fra esteri e amidi. Per arrivare preparati è utile allenarsi su domande che mescolano anatomia e clinica: sulla Piattaforma Accademia le simulazioni commentate spiegano perché una risposta è giusta e perché le altre sono sbagliate, un metodo che fissa gli abbinamenti blocco-complicanza molto meglio della lettura passiva.
In sintesi
I blocchi nervosi periferici depositano anestetico locale attorno a un nervo o a un plesso e garantiscono anestesia e analgesia selettive con minimo impatto emodinamico. All’arto superiore i principali sono interscalenico, sovraclaveare, infraclaveare e ascellare; all’arto inferiore femorale, fascia iliaca, canale degli adduttori e sciatico; al tronco i blocchi di piano fasciale e il paravertebrale. La guida ecografica è lo standard. Le complicanze da ricordare sono la tossicità sistemica da anestetici locali, trattata anche con emulsione lipidica, la lesione nervosa e le complicanze di sede: paralisi frenica e sindrome di Horner nell’interscalenico, pneumotorace nel sovraclaveare, debolezza del quadricipite nel femorale. Al concorso conta soprattutto saper abbinare ogni blocco alla sua complicanza tipica.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.