Nutrizione in terapia intensiva: guida per il concorso SSM
6 Ottobre 2026 · admin
La nutrizione in terapia intensiva è l’insieme delle strategie con cui si forniscono energia, proteine, micronutrienti e liquidi al paziente critico, che spesso non può alimentarsi per bocca per giorni o settimane. Non è un aspetto accessorio delle cure: la malnutrizione, preesistente o acquisita durante il ricovero, si associa a debolezza muscolare, infezioni, ritardo nello svezzamento dal ventilatore e recupero funzionale più lento. Allo stesso tempo, un apporto eccessivo o mal gestito produce iperglicemia, sovraccarico e complicanze metaboliche. Per il Concorso SSM è un argomento che unisce fisiologia, gastroenterologia e rianimazione, con domande frequenti su vie di somministrazione e complicanze.
Che cos’è la nutrizione in terapia intensiva
Si tratta di una terapia medica a tutti gli effetti, con indicazioni, dosi, vie di somministrazione e controlli. Comprende la nutrizione enterale, cioè la somministrazione di formule nutritive nel tratto gastrointestinale tramite sonda, e la nutrizione parenterale, cioè l’infusione endovenosa di nutrienti, di solito attraverso un accesso venoso centrale. Quando il paziente recupera la deglutizione e la coscienza si passa gradualmente all’alimentazione orale, eventualmente con integratori.
Gli obiettivi sono tre: limitare il catabolismo proteico, sostenere la funzione degli organi, in particolare dell’intestino e del sistema immunitario, e prevenire le carenze di micronutrienti. L’obiettivo non è invece riportare subito il paziente a un bilancio energetico neutro: nelle prime fasi della malattia critica una quota di energia viene prodotta dall’organismo stesso e un apporto pieno precoce rischia di sovraccaricarlo.
Principi fisiopatologici: la risposta metabolica allo stress
Il paziente critico, per sepsi, trauma, ustioni, chirurgia maggiore o pancreatite, sviluppa una risposta neuroendocrina e infiammatoria caratteristica. Aumentano catecolamine, cortisolo, glucagone e citochine; si instaura una resistenza all’insulina con iperglicemia; il fegato produce glucosio dagli aminoacidi e il muscolo viene demolito per fornirli. Ne deriva un catabolismo proteico intenso, che non si arresta semplicemente aumentando le calorie e che porta in pochi giorni a perdita di massa muscolare, soprattutto negli arti e nel diaframma.
Questa risposta evolve nel tempo. Nella fase acuta precoce la produzione endogena di energia è elevata e l’organismo tollera male grandi apporti esogeni; nella fase successiva, quando il paziente si stabilizza, aumenta la capacità di utilizzare i nutrienti e diventa importante raggiungere gli obiettivi calorici e soprattutto proteici; nella fase di recupero servono apporti adeguati per ricostruire la massa muscolare. Sulla base di questa fisiologia le linee guida suggeriscono un avvio graduale e una progressione nei giorni successivi.
L’intestino ha un ruolo particolare. Il digiuno prolungato favorisce l’atrofia dei villi, l’alterazione della barriera mucosa e la traslocazione batterica. La nutrizione enterale, anche a basso volume, aiuta a mantenere il trofismo della mucosa e la funzione immunitaria associata all’intestino: è uno dei motivi per cui la via enterale è preferita quando possibile.
Indicazioni e scelta della via
La nutrizione artificiale è indicata nel paziente critico che non potrà alimentarsi per bocca in modo adeguato entro pochi giorni, e lo è prima ancora nel paziente già malnutrito. La valutazione iniziale del rischio nutrizionale considera calo ponderale recente, apporti precedenti, gravità della malattia, comorbilità e durata prevista della degenza.
La regola generale è: se l’intestino funziona, si usa. La nutrizione enterale precoce, avviata nelle prime ore o giorni dopo la stabilizzazione emodinamica, è il riferimento. Va invece rinviata o ridotta in presenza di shock non controllato con dosi elevate di vasopressori, ischemia intestinale, occlusione, emorragia digestiva attiva importante, fistole ad alta portata o ipossiemia e acidosi gravi non controllate. La nutrizione parenterale è indicata quando la via enterale è controindicata o quando, dopo alcuni giorni, non riesce a coprire una parte sufficiente del fabbisogno; nel paziente gravemente malnutrito si tende a non attendere a lungo.
Per la nutrizione enterale si usa di solito un sondino nasogastrico; la via post-pilorica, con sondino nasodigiunale, si riserva ai pazienti con intolleranza gastrica persistente o ad alto rischio di inalazione. Quando la necessità si prolunga per settimane si valutano accessi più stabili come la gastrostomia endoscopica percutanea.
Tecnica in termini generali
La stima del fabbisogno energetico si basa preferibilmente sulla calorimetria indiretta, che misura consumo di ossigeno e produzione di anidride carbonica; in sua assenza si usano formule predittive basate sul peso, consapevoli dei loro limiti, soprattutto negli obesi e nei pazienti con edemi. Il fabbisogno proteico nel paziente critico è considerato più alto rispetto al soggetto sano e viene raggiunto progressivamente.
La nutrizione enterale viene avviata a bassa velocità e aumentata nei giorni successivi in base alla tolleranza, di solito in infusione continua con pompa. Il paziente va mantenuto con la testata del letto sollevata per ridurre il rischio di inalazione. Si sceglie una formula standard nella maggior parte dei casi e formule specifiche solo in situazioni particolari. Vanno conteggiate anche le calorie non nutrizionali, per esempio quelle del propofol, che è veicolato in emulsione lipidica, e delle soluzioni glucosate.
La nutrizione parenterale richiede una miscela bilanciata di glucosio, aminoacidi, lipidi, elettroliti, vitamine e oligoelementi, oggi spesso in sacche pronte a più comparti. Si infonde attraverso un catetere venoso centrale dedicato, con rigorose regole di asepsi, perché la miscela è un ottimo terreno per la crescita microbica. Accanto all’apporto energetico non vanno dimenticati liquidi e micronutrienti, in particolare tiamina, che nei pazienti a rischio va somministrata prima di introdurre glucosio.
Parametri monitorati durante la nutrizione in terapia intensiva
Il monitoraggio è clinico e di laboratorio. Sul piano clinico si valutano la tolleranza gastrointestinale (distensione addominale, vomito, rigurgito, diarrea, canalizzazione), il bilancio idrico e l’andamento del peso, tenendo conto che nel critico il peso è spesso falsato dagli edemi. Il volume residuo gastrico, un tempo misurato di routine, oggi è considerato un indicatore poco affidabile e molte unità lo usano solo in casi selezionati o non lo misurano più.
Tra gli esami di laboratorio sono centrali la glicemia, controllata frequentemente perché l’iperglicemia è comune e va trattata con insulina evitando però l’ipoglicemia; gli elettroliti sierici, con particolare attenzione a fosforo, potassio e magnesio; trigliceridi durante l’infusione di lipidi; funzionalità epatica e renale; urea come indice del carico azotato. Gli obiettivi glicemici e i ritmi di controllo dipendono dai protocolli locali.
Complicanze
La complicanza metabolica più temuta all’avvio della nutrizione è la sindrome da rialimentazione (refeeding), che colpisce soprattutto i pazienti malnutriti, alcolisti o a digiuno prolungato. La reintroduzione dei carboidrati stimola l’insulina, che sposta fosforo, potassio e magnesio all’interno delle cellule: ne derivano ipofosfatemia, ipokaliemia e ipomagnesiemia, con rischio di aritmie, insufficienza respiratoria per debolezza muscolare, scompenso cardiaco, confusione. La prevenzione consiste nell’avvio prudente, nel controllo stretto degli elettroliti e nella supplementazione di tiamina.
Altre complicanze della nutrizione enterale sono la diarrea, la distensione e l’ileo, l’inalazione con polmonite, il malposizionamento del sondino, incluso quello nelle vie aeree, la sinusite e i decubiti nasali. Raramente, nei pazienti in shock, si può sviluppare un’ischemia intestinale non occlusiva. La nutrizione parenterale espone a infezioni del catetere e batteriemie, rientranti nelle infezioni correlate all’assistenza, a iperglicemia, ipertrigliceridemia, steatosi e colestasi epatica nei trattamenti prolungati, oltre alle complicanze meccaniche e trombotiche dell’accesso venoso.
Errori tipici
Il primo errore è dimenticare la nutrizione, lasciando il paziente in digiuno per giorni in attesa di una stabilità perfetta. Il secondo è l’errore opposto, l’ipernutrizione precoce, che nel critico in fase acuta aumenta iperglicemia, produzione di CO2 con maggiore carico ventilatorio, steatosi. Il terzo è scegliere la via parenterale per comodità quando l’intestino è utilizzabile.
Altri errori frequenti sono ignorare il rischio di sindrome da rialimentazione nel paziente malnutrito o alcolista, somministrare glucosio senza tiamina in soggetti a rischio di encefalopatia di Wernicke, interrompere la nutrizione enterale per ogni minimo segno di intolleranza o per ogni procedura, non conteggiare le calorie del propofol, verificare la posizione del sondino solo con l’auscultazione dell’insufflazione d’aria anziché con un controllo radiologico o con i metodi previsti dal protocollo.
Come cade la nutrizione in terapia intensiva al concorso
Al Concorso SSM le domande sulla nutrizione in terapia intensiva ruotano attorno a pochi concetti chiave. Il più frequente è la scelta della via: in un paziente critico con intestino funzionante la risposta corretta è la nutrizione enterale precoce, non quella parenterale. Un secondo filone riguarda la sindrome da rialimentazione: un paziente malnutrito o etilista che pochi giorni dopo l’avvio della nutrizione sviluppa debolezza, aritmie o insufficienza respiratoria, con fosforo basso; la domanda chiede di riconoscere il quadro o di indicare la prevenzione.
Altri quesiti toccano la pancreatite acuta grave, in cui la nutrizione enterale è preferita alla parenterale, la risposta metabolica allo stress con il suo catabolismo proteico, e le complicanze infettive del catetere in nutrizione parenterale. Esercitarsi su casi clinici aiuta a riconoscere rapidamente lo schema: le simulazioni commentate sulla Piattaforma Accademia sono costruite proprio per allenare questo tipo di ragionamento.
In sintesi
La nutrizione in terapia intensiva è una terapia vera e propria, che deve tener conto della risposta metabolica allo stress e della sua evoluzione nel tempo. La via enterale è preferita quando l’intestino funziona e va avviata precocemente e progressivamente; la parenterale si riserva a chi non può usare l’intestino o non raggiunge gli obiettivi. Il monitoraggio di glicemia, elettroliti e tolleranza è indispensabile, e la sindrome da rialimentazione è la complicanza da conoscere a memoria. Per il concorso il messaggio è semplice: intestino funzionante, nutrizione enterale; paziente malnutrito, avvio prudente con controllo di fosforo, potassio e magnesio e tiamina prima del glucosio.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.