Stenosi carotidea: diagnosi e terapia per il Concorso SSM
6 Ottobre 2026 · admin
La stenosi carotidea è il restringimento del lume dell’arteria carotide, quasi sempre su base aterosclerotica e localizzato alla biforcazione e all’origine della carotide interna. È una delle cause più importanti di ictus ischemico e di attacco ischemico transitorio, e rappresenta un classico punto d’incontro fra neurologia, chirurgia vascolare e medicina interna. Per il Concorso SSM è un argomento ad alta frequenza, perché le domande ruotano attorno a una distinzione fondamentale: stenosi sintomatica o asintomatica, e quindi quale paziente beneficia della rivascolarizzazione.
Che cos’è la stenosi carotidea
La carotide comune si divide nel collo in carotide esterna, che irrora il volto e lo scalpo, e carotide interna, che porta sangue all’encefalo e all’occhio attraverso l’arteria oftalmica. La zona della biforcazione, con il bulbo carotideo, è sede di flusso turbolento e di basso stress di parete: è qui che la placca ateromasica si forma con maggiore frequenza. Si parla di stenosi carotidea quando la placca riduce il diametro del lume; il grado di stenosi si esprime in percentuale e, nei grandi studi chirurgici, è stato misurato con il metodo NASCET, che confronta il punto di massimo restringimento con il diametro della carotide interna distale sana.
La distinzione clinicamente decisiva è fra stenosi sintomatica, cioè responsabile di un TIA, di un’amaurosi fugace o di un ictus non invalidante nel territorio omolaterale in tempi recenti, e stenosi asintomatica, scoperta casualmente o durante uno screening. Il rischio di ictus e il beneficio della chirurgia sono molto diversi nei due gruppi.
Eziopatogenesi e fattori di rischio
La causa di gran lunga più frequente è l’aterosclerosi. I fattori di rischio sono quelli cardiovascolari classici: ipertensione arteriosa, fumo, dislipidemia, diabete, età avanzata, sesso maschile, familiarità. Il paziente con stenosi carotidea è spesso un paziente “polidistrettuale”, con coronaropatia o arteriopatia obliterante degli arti inferiori associate. Cause meno frequenti sono la displasia fibromuscolare, le vasculiti dei grandi vasi, gli esiti di radioterapia del collo e la dissezione.
L’ischemia cerebrale avviene con due meccanismi. Il più frequente è l’embolia artero-arteriosa: la placca, specie se ulcerata, irregolare o con emorragia intraplacca, libera frammenti di trombo o di materiale ateromasico che occludono rami intracranici o l’arteria oftalmica. Il secondo è il meccanismo emodinamico, che si realizza nelle stenosi molto serrate o nelle occlusioni quando il circolo collaterale, in particolare il poligono di Willis, non compensa: ne derivano infarti nei territori di confine fra le arterie cerebrali, i cosiddetti infarti “watershed”.
Territori vascolari e clinica
Molte stenosi carotidee restano asintomatiche. Quando danno sintomi, questi riguardano il territorio della carotide interna omolaterale. L’amaurosi fugace, cioè una perdita transitoria della vista in un occhio, è il segno più tipico e corrisponde a emboli nell’arteria oftalmica o nei suoi rami; all’esame del fondo oculare si possono talvolta vedere emboli di colesterolo, le placche di Hollenhorst. Il territorio della cerebrale media dà emiparesi e ipoestesia controlaterali prevalenti a viso e braccio, afasia se è coinvolto l’emisfero dominante, neglect se è coinvolto il non dominante. Il territorio della cerebrale anteriore, meno spesso coinvolto, dà deficit prevalente all’arto inferiore.
All’esame obiettivo un soffio carotideo può orientare, ma ha valore limitato: può mancare nelle stenosi molto serrate e può essere presente anche senza stenosi significativa. Per questo il soffio non basta né per porre né per escludere la diagnosi, e va sempre approfondito con l’imaging.
Imaging: ecodoppler, angio-TC, angio-RM
L’esame di primo livello è l’eco-color-doppler dei tronchi sovraortici: non invasivo, ripetibile, permette di valutare la morfologia della placca e di stimare il grado di stenosi attraverso le velocità di flusso. Quando si pone l’indicazione alla rivascolarizzazione, lo studio si completa con angio-TC o angio-RM, che definiscono anatomia, grado di stenosi, estensione della placca e condizioni dei vasi intracranici; la scelta tra le due dipende dalle caratteristiche del paziente, ad esempio dalla funzione renale. L’angiografia digitale, un tempo riferimento, è oggi riservata ai casi discordanti o alle procedure endovascolari.
Nel paziente sintomatico lo studio dell’encefalo con TC encefalo e, quando disponibile, con risonanza in diffusione documenta le lesioni ischemiche e aiuta a capire se l’evento è compatibile con il territorio della stenosi. Fa parte del work-up anche la ricerca di altre fonti emboliche, in primo luogo la fibrillazione atriale.
Terapia: medica, chirurgica, endovascolare
Tutti i pazienti con stenosi carotidea, sintomatica o no, ricevono la terapia medica ottimale: antiaggregazione piastrinica, statine, controllo della pressione e del diabete, cessazione del fumo, attività fisica e dieta. Questa terapia ha ridotto in modo significativo il rischio annuo di ictus nei pazienti asintomatici rispetto all’epoca dei primi studi chirurgici, e oggi è il cardine della gestione. I criteri di scelta degli antitrombotici sono discussi nella scheda su antiaggreganti e anticoagulanti.
La rivascolarizzazione si considera soprattutto nella stenosi sintomatica di grado elevato, nella quale i grandi studi hanno mostrato un beneficio netto dell’endoarterectomia carotidea, cioè la rimozione chirurgica della placca. Il beneficio è massimo se l’intervento viene eseguito presto dopo l’evento ischemico, entro poche settimane, e si riduce con il passare del tempo. Nelle stenosi sintomatiche di grado intermedio il beneficio è più contenuto e la decisione è individualizzata; nelle stenosi lievi la chirurgia non è indicata. Lo stenting carotideo è un’alternativa in pazienti selezionati, ad esempio con anatomia sfavorevole alla chirurgia, collo irradiato, restenosi dopo endoarterectomia o alto rischio operatorio.
Nella stenosi asintomatica la scelta è più controversa: la rivascolarizzazione può essere considerata in pazienti selezionati con stenosi severa, buona aspettativa di vita e basso rischio procedurale, in centri con bassi tassi di complicanze. L’occlusione completa cronica della carotide non si tratta chirurgicamente.
Diagnosi differenziale
Davanti a un paziente con sintomi carotidei il differenziale riguarda innanzitutto il meccanismo: cardioembolia, malattia dei piccoli vasi, dissezione arteriosa nel giovane, vasculiti come l’arterite gigantocellulare nell’anziano con disturbi visivi. L’amaurosi fugace va distinta dall’aura emicranica visiva, che di solito è binoculare e “positiva”, e dall’occlusione dell’arteria centrale della retina, che è persistente. Sul piano strumentale la stenosi aterosclerotica si distingue dalla displasia fibromuscolare, che coinvolge il tratto medio-distale della carotide interna in donne giovani. Va infine ricordato che una stenosi carotidea asintomatica può essere solo un reperto concomitante in un paziente il cui ictus ha altra origine: il territorio deve corrispondere.
Errori tipici da evitare
Il primo errore è operare una stenosi solo perché è presente, senza considerare se è sintomatica e se il territorio corrisponde all’evento. Il secondo è ritardare l’endoarterectomia nella stenosi sintomatica significativa, perdendo il periodo di massimo beneficio. Terzo: affidarsi al soffio carotideo per la diagnosi. Quarto: proporre l’intervento in caso di occlusione completa. Quinto: dimenticare che la terapia medica ottimale è necessaria anche dopo la rivascolarizzazione. Sesto: non cercare la fibrillazione atriale in un paziente con stenosi, attribuendo alla carotide un evento in realtà cardioembolico.
Come cade la stenosi carotidea al concorso
Al Concorso SSM la stenosi carotidea compare in casi clinici con un anziano fumatore e iperteso che riferisce episodi di amaurosi fugace o un TIA con afasia e debolezza della mano destra. Le domande chiedono l’esame di primo livello (eco-color-doppler dei tronchi sovraortici), la condotta in caso di stenosi sintomatica severa (endoarterectomia precoce associata a terapia medica) o il trattamento della stenosi asintomatica (terapia medica ottimale e valutazione individuale). Altre varianti testano il significato dell’amaurosi fugace, il meccanismo embolico o emodinamico, la differenza fra endoarterectomia e stenting. Allenarsi su casi spiegati aiuta a non cadere nelle trappole: le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia ricostruiscono il ragionamento per ogni opzione. Per chi pensa a una carriera in quest’area è utile anche la pagina sulla specializzazione in neurologia.
In sintesi
La stenosi carotidea è il restringimento, quasi sempre aterosclerotico, della biforcazione carotidea e dell’origine della carotide interna. Provoca ischemia soprattutto per embolia artero-arteriosa e si manifesta con amaurosi fugace, TIA o ictus nel territorio omolaterale. L’ecodoppler è l’esame di primo livello, completato da angio-TC o angio-RM quando si valuta la rivascolarizzazione. Tutti ricevono antiaggreganti, statine e controllo dei fattori di rischio; l’endoarterectomia precoce è indicata nella stenosi sintomatica di grado elevato, lo stenting in casi selezionati, mentre nella stenosi asintomatica la decisione è individuale.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.