Deprescrizione nell’anziano: guida per concorsi
6 Ottobre 2026 · admin
La deprescrizione è il processo pianificato e supervisionato con cui il medico riduce la dose, sospende o sostituisce uno o più farmaci quando i rischi superano i benefici attesi, oppure quando il farmaco non è più coerente con gli obiettivi di cura del paziente. È un tema centrale della geriatria moderna, perché l’anziano fragile accumula diagnosi, specialisti e prescrizioni, e spesso finisce per assumere una lista di farmaci che nessuno ha mai rivalutato nel suo insieme. Per chi prepara il Concorso SSM e i concorsi sanitari, comprendere la logica della deprescrizione significa ragionare come il clinico che deve decidere non solo che cosa aggiungere, ma anche che cosa togliere.
Che cos’è la deprescrizione e perché se ne parla tanto
La deprescrizione non è una semplice sospensione: è un atto clinico che richiede una valutazione, una decisione condivisa, un piano di riduzione e un monitoraggio successivo. Il punto di partenza è la politerapia, cioè l’assunzione contemporanea di molti farmaci, condizione comunissima dopo i settantacinque anni. La politerapia di per sé non è un errore: un paziente con scompenso, diabete e fibrillazione atriale può avere bisogno di numerosi principi attivi appropriati. Il problema nasce quando la politerapia diventa inappropriata, cioè quando comprende farmaci senza un’indicazione attuale, farmaci con un profilo di rischio sfavorevole nell’anziano, duplicazioni terapeutiche o combinazioni con interazioni rilevanti.
Nell’anziano i farmaci si comportano in modo diverso rispetto all’adulto giovane. Cambiano la composizione corporea, con più tessuto adiposo e meno acqua totale, si riduce la funzione renale, si modificano il metabolismo epatico e la sensibilità dei recettori, soprattutto a livello del sistema nervoso centrale. Ne deriva una maggiore vulnerabilità alle reazioni avverse, che spesso si presentano in modo atipico: confusione, cadute, sonnolenza, perdita di appetito, stipsi, incontinenza. Molti ricoveri dell’anziano sono in realtà legati a effetti collaterali di farmaci, e la deprescrizione è la risposta organizzata a questo problema.
Obiettivi della deprescrizione
Il primo obiettivo è ridurre il danno da farmaci: meno reazioni avverse, meno interazioni, meno accessi in pronto soccorso e meno ricoveri evitabili. Il secondo è riallineare la terapia agli obiettivi del paziente. Una statina iniziata in prevenzione primaria può avere senso a sessantacinque anni, ma va ridiscussa in una persona con demenza avanzata e aspettativa di vita limitata, per la quale il beneficio arriverebbe in un orizzonte temporale che non è più realistico. Il terzo obiettivo è semplificare lo schema terapeutico, migliorando l’aderenza ai farmaci davvero importanti: un paziente con dodici compresse al giorno sbaglia più facilmente di uno che ne assume cinque.
C’è poi un obiettivo spesso trascurato: ridurre il carico di cura per il paziente e per il caregiver. Ogni farmaco comporta orari, controlli ematici, monitoraggi e possibili errori di somministrazione. Nelle strutture residenziali e nell’assistenza domiciliare, una terapia più snella significa anche meno tempo dedicato alla distribuzione e più attenzione alla persona.
Le figure professionali coinvolte
La deprescrizione è un lavoro di squadra, anche se la responsabilità della decisione terapeutica resta medica. Il medico di medicina generale è spesso il professionista meglio posizionato, perché conosce l’intera storia del paziente e riceve le prescrizioni dei vari specialisti. Il geriatra interviene con la valutazione multidimensionale, che permette di inquadrare la fragilità, lo stato cognitivo, la funzione e l’aspettativa di vita. Lo specialista d’organo va coinvolto quando si toccano farmaci di sua competenza, come antiaritmici o immunosoppressori. Il farmacista clinico, dove presente, contribuisce alla ricognizione e all’analisi delle interazioni.
L’infermiere ha un ruolo decisivo nella ricognizione farmacologica, cioè nella raccolta accurata di tutto ciò che il paziente assume davvero, compresi prodotti da banco, integratori e colliri. È spesso l’infermiere a notare sonnolenza, cadute o cambiamenti del comportamento dopo l’introduzione o la sospensione di un farmaco. L’operatore socio-sanitario, nell’ambito delle mansioni dell’OSS, osserva l’assistito nella vita quotidiana e riferisce segni utili come inappetenza, alterazioni dell’alvo o della vigilanza. Infine il paziente e il caregiver sono parte attiva: senza la loro comprensione e il loro consenso la deprescrizione fallisce, perché il farmaco sospeso viene ripreso di propria iniziativa o perché la sospensione genera ansia.
Gli strumenti: dalla ricognizione ai criteri espliciti
Il primo strumento è la ricognizione farmacologica completa, idealmente con la cosiddetta revisione della borsa dei farmaci, in cui il paziente porta tutte le confezioni che ha in casa. Segue la riconciliazione, cioè il confronto tra ciò che il paziente assume e ciò che risulta prescritto, particolarmente importante nei passaggi tra ospedale, territorio e strutture residenziali.
Esistono poi strumenti di supporto alla decisione. I criteri espliciti elencano farmaci o combinazioni potenzialmente inappropriati nell’anziano: i più noti sono i criteri di Beers, di origine statunitense, e i criteri STOPP/START, nati in ambito europeo, che segnalano sia le prescrizioni da sospendere sia le terapie utili omesse. Gli strumenti impliciti, come l’indice di appropriatezza della prescrizione, guidano invece una valutazione ragionata farmaco per farmaco. Vanno considerati anche il carico anticolinergico complessivo e il rischio di cadute legato ai farmaci psicoattivi. Nessuno strumento sostituisce il giudizio clinico: i criteri segnalano un sospetto, la decisione si prende sul singolo paziente.
Il processo pratico si articola in passaggi ricorrenti: ricognizione di tutti i farmaci, valutazione del rischio complessivo di danno, verifica per ciascun farmaco dell’indicazione attuale e del rapporto beneficio-rischio, definizione delle priorità di sospensione, piano di riduzione graduale e monitoraggio degli effetti, con una data di rivalutazione.
Quali farmaci si deprescrivono più spesso
Le benzodiazepine e gli ipnotici sono il bersaglio classico: nell’anziano aumentano il rischio di cadute, fratture e deficit cognitivo, e la loro efficacia sull’insonnia cronica si riduce nel tempo. Vanno ridotte gradualmente, nell’arco di settimane, per evitare insonnia di rimbalzo e sindrome da astinenza. Gli anticolinergici, compresi alcuni antistaminici, antispastici urinari e antidepressivi triciclici, sommano i loro effetti e possono provocare confusione, ritenzione urinaria e stipsi, contribuendo al delirium.
Gli antipsicotici prescritti per i disturbi comportamentali della demenza vanno rivalutati periodicamente, perché il beneficio è modesto e i rischi cerebrovascolari e di mortalità sono noti. Gli inibitori di pompa protonica sono spesso proseguiti per anni senza indicazione persistente: possono essere ridotti o sospesi gradualmente, con attenzione all’acidità di rimbalzo. Gli antipertensivi meritano revisione nel paziente che ha sviluppato ipotensione ortostatica o cadute, così come gli ipoglicemizzanti che espongono a ipoglicemia, in particolare sulfoniluree e insulina con obiettivi glicemici troppo stretti. Anche le statine in prevenzione primaria nel fine vita, i supplementi senza indicazione e i FANS cronici, per il rischio renale e gastrointestinale, sono candidati frequenti.
Farmaci da non sospendere bruscamente
Alcuni farmaci richiedono particolare cautela. Betabloccanti, clonidina, corticosteroidi assunti a lungo, benzodiazepine, antidepressivi e antiepilettici vanno scalati gradualmente per evitare effetti da sospensione o la riacutizzazione della malattia di base. La sospensione dei corticosteroidi cronici, in particolare, espone al rischio di insufficienza surrenalica.
Errori tipici nella deprescrizione
Il primo errore è confondere la deprescrizione con il taglio indiscriminato dei farmaci. Ridurre la terapia non è un fine in sé: un anticoagulante in un paziente con fibrillazione atriale e rischio tromboembolico elevato non va sospeso solo perché il paziente è anziano, ma dopo una valutazione del rischio emorragico e del contesto. Il secondo errore è sospendere più farmaci insieme: se compare un sintomo, non si capisce quale sospensione l’abbia provocato. La regola pratica è procedere un farmaco alla volta.
Altri errori frequenti sono l’assenza di monitoraggio dopo la sospensione, la mancata comunicazione con gli altri prescrittori, che reintroducono il farmaco al ricovero successivo, e la scarsa condivisione con il paziente. Infine c’è la cascata prescrittiva, che va riconosciuta prima ancora di deprescrivere: un farmaco provoca un effetto collaterale interpretato come nuova malattia, e si aggiunge un secondo farmaco per trattarlo. L’esempio classico è l’edema da calcioantagonisti trattato con un diuretico, che a sua volta provoca disturbi elettrolitici o incontinenza.
Come cade la deprescrizione al concorso
Ai concorsi la deprescrizione compare quasi sempre come caso clinico. Lo scenario tipico è una paziente molto anziana, con decadimento cognitivo, che giunge per cadute ripetute o confusione: nella lista dei farmaci ci sono una benzodiazepina, un antidepressivo triciclico, un diuretico e tre antipertensivi. La domanda chiede quale sia l’intervento più appropriato, e la risposta corretta è quasi sempre la revisione della terapia con riduzione graduale dei farmaci a maggior rischio, non l’aggiunta di un nuovo farmaco né la contenzione.
Altre domande frequenti riguardano la definizione stessa, la distinzione tra politerapia appropriata e inappropriata, i criteri di Beers e STOPP/START, il concetto di cascata prescrittiva e i farmaci da non sospendere bruscamente. Nei concorsi per infermieri e OSS il taglio è più operativo: ricognizione farmacologica, osservazione e segnalazione degli effetti avversi, ruolo nel monitoraggio. Il distrattore più comune è l’opzione che propone di sospendere tutto contemporaneamente, oppure di non toccare nulla perché i farmaci sono stati prescritti da specialisti. Per allenarsi su questi casi è utile svolgere simulazioni commentate, come quelle della Piattaforma Accademia, dove ogni opzione sbagliata viene spiegata.
Un consiglio di studio: quando leggi un caso clinico geriatrico, prima di guardare le risposte scorri la lista dei farmaci e chiediti quale potrebbe spiegare il sintomo. Molto spesso il quesito è costruito proprio per verificare se riconosci un effetto avverso da farmaco mascherato da nuova patologia.
In sintesi
La deprescrizione è la riduzione o sospensione pianificata di farmaci non più appropriati, guidata da una valutazione complessiva del paziente e dei suoi obiettivi di cura. Coinvolge medico di medicina generale, geriatra, specialisti, farmacista, infermiere, OSS, paziente e caregiver. Si basa sulla ricognizione farmacologica, su criteri espliciti come Beers e STOPP/START e sul giudizio clinico. I farmaci più spesso deprescritti sono benzodiazepine, anticolinergici, antipsicotici, inibitori di pompa, antipertensivi in eccesso e ipoglicemizzanti a rischio. Si procede un farmaco alla volta, con riduzione graduale quando serve, monitoraggio e comunicazione tra professionisti. Al concorso, davanti a un anziano con cadute o confusione e molti farmaci, pensa prima di tutto alla revisione della terapia.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.