Enterobatteri produttori di carbapenemasi: guida SSM
6 Ottobre 2026 · admin
Gli enterobatteri produttori di carbapenemasi, spesso indicati con le sigle CPE o, in senso più ampio, CRE (enterobatteri resistenti ai carbapenemi), sono bacilli Gram-negativi della famiglia delle Enterobacterales capaci di produrre enzimi che inattivano i carbapenemi, cioè gli antibiotici beta-lattamici a spettro più ampio. Sono considerati una delle minacce più serie della medicina moderna, perché lasciano poche opzioni terapeutiche e si diffondono con facilità negli ospedali. Per il Concorso Nazionale SSM il tema unisce microbiologia, farmacologia, terapia intensiva e igiene: in questa guida lo affrontiamo con il taglio di un manuale, evitando numeri e dosaggi e concentrandoci sui concetti che fanno la differenza in una domanda a risposta multipla.
Che cos’è il gruppo degli enterobatteri produttori di carbapenemasi
Le Enterobacterales sono bacilli Gram-negativi, aerobi-anaerobi facoltativi, ossidasi negativi, che abitano normalmente l’intestino umano. I più rilevanti in ambito nosocomiale sono Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter spp., Citrobacter, Serratia e Proteus. Tra questi, la specie che più spesso porta carbapenemasi è Klebsiella pneumoniae, tanto che nel linguaggio di reparto si parla semplicemente di “Klebsiella KPC”. Per un ripasso della specie è utile la pagina dedicata a Klebsiella, mentre per il patogeno intestinale più comune c’è quella su Escherichia coli.
Le carbapenemasi sono beta-lattamasi in grado di idrolizzare i carbapenemi, oltre a penicilline e cefalosporine. Sono codificate in genere su plasmidi, cioè elementi genetici mobili che passano da un batterio all’altro anche tra specie diverse: è questo il motivo per cui la resistenza si diffonde così rapidamente. Spesso gli stessi plasmidi portano geni di resistenza ad altre classi, come aminoglicosidi e fluorochinoloni, e il risultato è un ceppo multiresistente o addirittura a resistenza estesa.
Le classi di carbapenemasi da conoscere
Le carbapenemasi si classificano secondo lo schema di Ambler, che il concorso può richiamare. Le KPC appartengono alla classe A: sono serino-beta-lattamasi, storicamente le più diffuse in Italia, associate soprattutto a Klebsiella pneumoniae. Le metallo-beta-lattamasi, della classe B, comprendono NDM, VIM e IMP: richiedono zinco nel sito attivo e sono caratteristicamente non inibite dagli inibitori classici e neppure da avibactam, ma idrolizzano poco l’aztreonam. Le OXA-48 e varianti simili appartengono alla classe D: idrolizzano debolmente i carbapenemi e poco le cefalosporine di terza generazione, per cui possono passare inosservate se non si cercano.
Conoscere la classe non è un esercizio accademico: determina la scelta dell’antibiotico. È uno degli esempi più chiari di come la microbiologia guidi direttamente la terapia.
Fattori di rischio e serbatoio
Il serbatoio principale è l’intestino dei pazienti colonizzati. Molti portatori non sviluppano mai un’infezione, ma diffondono il germe all’ambiente e agli altri pazienti tramite le mani del personale, i servizi igienici, le superfici e i dispositivi. I fattori di rischio per la colonizzazione e l’infezione sono il ricovero prolungato, la degenza in terapia intensiva, la ventilazione meccanica, i cateteri venosi centrali e vescicali, la chirurgia addominale, il trapianto d’organo, le neoplasie ematologiche, la residenza in lungodegenza, il trasferimento da ospedali o Paesi ad alta endemia e, in modo decisivo, l’esposizione recente ad antibiotici ad ampio spettro, inclusi proprio i carbapenemi.
Questa epidemiologia spiega perché gli enterobatteri produttori di carbapenemasi sono un capitolo centrale delle infezioni correlate all’assistenza: il germe vive e si seleziona proprio dove si concentrano pazienti fragili e terapie antibiotiche.
Quadri clinici
Gli enterobatteri produttori di carbapenemasi non hanno una clinica specifica: causano le stesse infezioni degli enterobatteri sensibili, ma con esiti peggiori per il ritardo di una terapia efficace. Le più frequenti sono le infezioni delle vie urinarie complicate, spesso associate a catetere, fino alla pielonefrite acuta; le batteriemie, primarie o correlate a catetere; la polmonite nosocomiale e associata a ventilazione; le infezioni intra-addominali dopo chirurgia, comprese peritoniti e ascessi; le infezioni del sito chirurgico. Il quadro può evolvere verso sepsi e shock settico, con mortalità elevata soprattutto nei pazienti critici e immunodepressi.
Il punto clinico da fissare è che un paziente colonizzato noto che sviluppa febbre e instabilità emodinamica deve far considerare subito questi germi nella scelta della terapia empirica.
Diagnosi e sorveglianza
La diagnosi di infezione si basa sulla coltura dei materiali biologici del sito sospetto: urine, sangue, broncoaspirato, liquidi drenati. In caso di sospetta batteriemia si eseguono più set di emocoltura prima di iniziare l’antibiotico. Il laboratorio identifica la specie, esegue l’antibiogramma e, se la sensibilità ai carbapenemi è ridotta, conferma la produzione di carbapenemasi con test fenotipici e soprattutto con test molecolari o immunocromatografici rapidi che identificano il tipo di enzima (KPC, NDM, VIM, OXA-48). Sapere quale enzima è presente cambia la scelta dei farmaci.
Accanto alla diagnosi c’è la sorveglianza: il tampone rettale di screening per colonizzazione nei pazienti a rischio, per esempio all’ingresso in terapia intensiva o se provengono da altre strutture, permette di applicare subito le misure di isolamento. Anche qui vale la regola: tampone rettale positivo significa colonizzazione, e non va trattato con antibiotici.
Principi di terapia per classi di antibiotici
La terapia va sempre impostata insieme all’infettivologo e guidata dall’antibiogramma e dal tipo di carbapenemasi. Per le KPC e le OXA-48 le opzioni più moderne sono le nuove associazioni tra beta-lattamico e inibitore: ceftazidime-avibactam è attivo su KPC e OXA-48; meropenem-vaborbactam e imipenem-relebactam sono attivi soprattutto su KPC. Nessuna di queste associazioni copre le metallo-beta-lattamasi.
Per le metallo-beta-lattamasi come NDM e VIM si sfrutta il fatto che l’aztreonam non viene idrolizzato da questi enzimi: lo si associa a ceftazidime-avibactam, perché l’avibactam protegge l’aztreonam dalle altre beta-lattamasi spesso co-presenti. Un’altra opzione è il cefiderocol, una cefalosporina siderofora che entra nel batterio sfruttando i sistemi di trasporto del ferro.
Esistono poi farmaci “di salvataggio” o di associazione, usati quando le opzioni precedenti non sono disponibili: le polimixine, come la colistina, gravate da nefrotossicità e neurotossicità; la tigeciclina, che raggiunge basse concentrazioni nel sangue e nelle urine; gli aminoglicosidi e la fosfomicina endovenosa, in base alla sensibilità. Il controllo della sorgente, cioè rimozione di cateteri e drenaggio di raccolte, resta indispensabile. Per collocare i farmaci nel quadro generale conviene ripassare gli antibiotici beta-lattamici.
Isolamento e controllo delle infezioni
Le misure di controllo sono fondamentali quanto la terapia. I pazienti colonizzati o infetti vanno posti in precauzioni da contatto, in stanza singola o per coorte, con personale possibilmente dedicato, uso di guanti e camice, dispositivi riservati al singolo paziente e pulizia ambientale rinforzata, con attenzione a servizi igienici e lavandini. La pratica che più di ogni altra interrompe la catena di trasmissione resta l’igiene delle mani nei momenti chiave dell’assistenza.
A livello di struttura servono screening attivo dei pazienti a rischio, segnalazione dei casi secondo le procedure di sorveglianza, comunicazione dello stato di portatore in caso di trasferimento e programmi di antimicrobial stewardship che limitino l’uso dei carbapenemi alle situazioni in cui sono davvero necessari.
Errori tipici e come cadono gli enterobatteri produttori di carbapenemasi al concorso
Gli errori più frequenti sono quattro. Pensare che tutte le carbapenemasi si trattino con ceftazidime-avibactam, dimenticando che le metallo-beta-lattamasi non sono inibite dall’avibactam. Confondere le ESBL, che idrolizzano le cefalosporine ma lasciano attivi i carbapenemi, con le carbapenemasi. Trattare con antibiotici un tampone rettale positivo senza segni di infezione. Ritenere che l’isolamento sia accessorio rispetto alla terapia, quando invece è il cardine del contenimento.
Al concorso gli enterobatteri produttori di carbapenemasi compaiono come domanda di microbiologia sul meccanismo (beta-lattamasi plasmidica, classi di Ambler), come domanda di farmacologia sull’attività delle nuove associazioni, e come caso clinico: il paziente di terapia intensiva, ventilato, con catetere venoso centrale e precedenti cicli di antibiotici, che sviluppa shock settico da Klebsiella resistente ai carbapenemi. Le opzioni di risposta spesso includono un carbapenemico ad alto dosaggio o un’associazione inadatta all’enzima: riconoscere la trappola è la chiave. Per allenarti su casi così, la Piattaforma Accademia propone simulazioni commentate con la spiegazione di ogni distrattore.
In sintesi
Gli enterobatteri produttori di carbapenemasi sono Enterobacterales, soprattutto Klebsiella pneumoniae, che producono enzimi plasmidici capaci di inattivare i carbapenemi. Le principali famiglie sono KPC (classe A), metallo-beta-lattamasi come NDM e VIM (classe B) e OXA-48 (classe D). Colpiscono pazienti fragili e ospedalizzati, causando infezioni urinarie, batteriemie, polmoniti e infezioni addominali. La diagnosi richiede coltura e identificazione dell’enzima; la terapia dipende dalla classe di carbapenemasi e dall’antibiogramma. Precauzioni da contatto, screening, igiene delle mani e stewardship sono indispensabili per contenerli.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.