Emodialisi: indicazioni, accessi e complicanze
6 Ottobre 2026 · admin
L’emodialisi è la metodica di terapia sostitutiva renale più diffusa: il sangue del paziente viene portato all’esterno attraverso un accesso vascolare, fatto passare in un filtro, il dializzatore, dove scambia soluti e acqua con una soluzione di dialisi, e poi restituito depurato. Si usa sia nell’insufficienza renale cronica terminale, di solito in sedute programmate più volte alla settimana, sia nel danno renale acuto e in alcune intossicazioni. Per il Concorso SSM è un argomento che collega fisica, nefrologia, chirurgia vascolare e medicina d’urgenza.
Che cos’è l’emodialisi e come funziona
Il cuore del sistema è il dializzatore, un filtro composto da migliaia di fibre cave con membrana semipermeabile. Il sangue scorre all’interno delle fibre, il liquido di dialisi all’esterno, in controcorrente per massimizzare il gradiente. I meccanismi sono due. La diffusione sposta i soluti dal compartimento più concentrato a quello meno concentrato ed è molto efficiente per le piccole molecole come urea, creatinina e potassio. La convezione trascina soluti insieme all’acqua spinta attraverso la membrana da un gradiente di pressione e rimuove meglio le molecole di medio peso. L’ultrafiltrazione, regolata dalla macchina, consente di togliere l’acqua accumulata fra una seduta e l’altra.
Le varianti principali sono l’emodialisi convenzionale, prevalentemente diffusiva; l’emofiltrazione, prevalentemente convettiva con reinfusione di liquido di sostituzione; e l’emodiafiltrazione, che combina i due meccanismi. Nel danno renale acuto dei pazienti instabili si utilizzano tecniche continue (CRRT), che rimuovono liquidi e soluti lentamente nell’arco delle ventiquattro ore, e tecniche ibride a bassa efficienza prolungata.
Il liquido di dialisi contiene elettroliti a concentrazioni stabilite, un tampone, di solito bicarbonato, e glucosio. Regolando sodio, potassio, calcio e bicarbonato il nefrologo corregge gli squilibri del paziente. Per evitare la coagulazione del circuito si utilizza in genere l’eparina, oppure, nei pazienti ad alto rischio emorragico, l’anticoagulazione regionale con citrato o sedute senza anticoagulante.
Indicazioni all’emodialisi
Nella malattia renale cronica avanzata l’avvio della dialisi si decide sulla clinica, non su un singolo valore di laboratorio: sintomi uremici come nausea, vomito, anoressia, prurito, astenia, disturbi cognitivi; pericardite o encefalopatia uremica; sovraccarico di volume e ipertensione non controllabili con i diuretici; iperkaliemia e acidosi metabolica refrattarie alla terapia medica; malnutrizione progressiva. Il percorso andrebbe preparato con anticipo, con la scelta della metodica e la confezione dell’accesso vascolare.
Nell’insufficienza renale acuta le indicazioni urgenti si ricordano con la classica mnemotecnica AEIOU: Acidosi grave refrattaria; Elettroliti, cioè soprattutto l’iperkaliemia con alterazioni elettrocardiografiche non controllata dalla terapia medica; Intossicazioni da sostanze dializzabili; Overload, il sovraccarico di volume con edema polmonare refrattario; Uremia sintomatica con pericardite, encefalopatia o sanguinamento. Fra le intossicazioni in cui l’emodialisi ha un ruolo rientrano quelle da litio, metanolo, glicole etilenico e salicilati nei casi gravi: in generale sono dializzabili le molecole piccole, idrosolubili, con basso legame proteico e piccolo volume di distribuzione.
Accessi vascolari
L’accesso di prima scelta per la dialisi cronica è la fistola artero-venosa nativa, un’anastomosi chirurgica fra un’arteria e una vena dell’arto superiore, di solito al polso fra arteria radiale e vena cefalica o, in alternativa, al gomito. La vena, sottoposta al flusso arterioso, si dilata e ispessisce (“matura”) nel giro di alcune settimane, diventando pungibile ripetutamente. È l’accesso con la maggiore durata e il minor rischio di infezioni e trombosi. Per questo si raccomanda di preservare le vene dell’arto non dominante nei pazienti con malattia renale avanzata, evitando prelievi e cannule.
Se le vene non sono adatte si ricorre a una protesi artero-venosa in materiale sintetico, pronta prima ma più soggetta a stenosi, trombosi e infezioni. Il catetere venoso centrale per dialisi, preferibilmente in vena giugulare interna destra, è l’accesso dell’urgenza; nella forma tunnellizzata può essere usato più a lungo, ma ha il rischio più alto di infezioni, batteriemie e stenosi venose centrali. La vena succlavia va evitata, perché le stenosi conseguenti possono compromettere futuri accessi sullo stesso arto.
Complicanze dell’emodialisi
Le complicanze intradialitiche più frequenti sono l’ipotensione, legata a un’ultrafiltrazione rapida o eccessiva rispetto al riempimento vascolare, ai farmaci antipertensivi o a una disfunzione cardiaca, e i crampi muscolari. Si possono avere nausea, cefalea, aritmie, soprattutto in presenza di variazioni rapide del potassio, e reazioni al dializzatore. La sindrome da squilibrio dialitico è rara ma tipica: compare nelle prime sedute di pazienti molto uremici, quando l’urea plasmatica scende più rapidamente di quella cerebrale e l’acqua si sposta nel cervello, causando cefalea, nausea, agitazione fino a convulsioni e coma. Si previene con le prime sedute brevi e a bassa efficienza.
Le complicanze dell’accesso comprendono trombosi e stenosi della fistola, aneurismi, infezioni, sindrome da furto con ischemia della mano e, per le fistole ad alto flusso, il sovraccarico cardiaco. Le infezioni del catetere sono una causa importante di batteriemia, con germi cutanei come lo Staphylococcus aureus, ed espongono a complicanze come l’endocardite infettiva.
A lungo termine il paziente in dialisi convive con le complicanze della malattia renale cronica: malattia cardiovascolare, che è la principale causa di morte; anemia, trattata con agenti stimolanti l’eritropoiesi e ferro; disordini del metabolismo minerale e osseo, con iperparatiroidismo secondario, iperfosforemia e calcificazioni vascolari; malnutrizione; amiloidosi da beta-2 microglobulina nei trattamenti molto prolungati, con sindrome del tunnel carpale e artropatia. Fra una seduta e l’altra il controllo di potassio, fosforo e liquidi richiede una dieta e una restrizione idrica specifiche.
Adeguatezza e gestione
La dose di dialisi si misura con indici che valutano la rimozione dell’urea, come Kt/V e la percentuale di riduzione dell’urea, insieme alla valutazione clinica: controllo dei sintomi, della pressione, dello stato nutrizionale. Il “peso secco” è il peso al quale il paziente è privo di sovraccarico senza andare incontro a ipotensione; si stabilisce per approssimazioni successive. Un aumento ponderale interdialitico elevato rende necessari ultrafiltrazioni più aggressive e aumenta il rischio di ipotensione: per questo la restrizione di sale e liquidi è parte integrante della terapia. Anche la terapia farmacologica va adattata, perché molti farmaci vengono rimossi dalla dialisi o si accumulano per la ridotta escrezione renale.
Emodialisi, dialisi peritoneale e trapianto: diagnosi differenziale delle opzioni
Davanti a un paziente con malattia renale terminale le opzioni sono emodialisi, dialisi peritoneale, trapianto di rene e, in casi selezionati, la terapia conservativa. Il trapianto, quando possibile, offre la migliore sopravvivenza e qualità di vita. La dialisi peritoneale è domiciliare e preserva la funzione residua, ma richiede autonomia e un peritoneo integro. L’emodialisi è la metodica più universale, indicata quando la peritoneale è controindicata, quando il paziente non può autogestirsi o quando la membrana peritoneale ha perso efficacia; nell’acuto è lo strumento standard. Nel paziente emodinamicamente instabile si preferiscono le tecniche continue.
Errori tipici e come cade l’emodialisi al concorso
Gli errori più frequenti sono: indicare la dialisi per un valore isolato di creatinina in assenza di indicazioni cliniche; dimenticare che l’iperkaliemia con alterazioni ECG va trattata subito con calcio, insulina e glucosio mentre si prepara la dialisi; scegliere la vena succlavia per un catetere da dialisi; confondere diffusione e convezione; ignorare la sindrome da squilibrio dialitico nelle prime sedute; non riconoscere l’ipotensione intradialitica da ultrafiltrazione eccessiva. Le domande del concorso propongono casi di danno renale acuto con indicazioni AEIOU, intossicazioni da sostanze dializzabili, complicanze della fistola o del catetere, fisica degli scambi. Per allenarsi su questi casi e capire il motivo di ogni risposta le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia sono un buon banco di prova.
In sintesi
L’emodialisi depura il sangue in un circuito extracorporeo sfruttando diffusione e convezione, con ultrafiltrazione regolata dalla macchina. Si avvia nella malattia renale cronica sulla base della clinica e nel danno renale acuto secondo le indicazioni AEIOU. L’accesso di elezione è la fistola artero-venosa nativa, il catetere venoso centrale è l’accesso dell’urgenza. Le complicanze vanno dall’ipotensione e dai crampi intradialitici alla sindrome da squilibrio, alle infezioni e trombosi degli accessi, fino alle complicanze croniche cardiovascolari, ematologiche e ossee.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.