Trapianto di fegato: indicazioni, rigetto e concorso SSM
6 Ottobre 2026 · admin
Il trapianto di fegato è la sostituzione di un fegato malato, non più in grado di sostenere le funzioni vitali, con un organo sano o con una sua porzione prelevata da un donatore deceduto o vivente. È l’unica terapia capace di modificare la storia naturale dell’insufficienza epatica terminale, acuta o cronica, e di alcuni tumori primitivi del fegato. Al Concorso SSM l’argomento compare con domande trasversali che uniscono epatologia, chirurgia, immunologia e infettivologia: conoscere bene indicazioni, controindicazioni e complicanze permette di rispondere con sicurezza a quesiti che a prima vista sembrano molto diversi tra loro.
Che cos’è il trapianto di fegato e quando si prende in considerazione
Dal punto di vista concettuale il trapianto di fegato è un intervento di ultima istanza, ma non di “ultimo minuto”: il paziente va inviato al centro trapianti quando la malattia è avanzata e la terapia medica non basta più, ma prima che le complicanze lo rendano troppo fragile per affrontare la chirurgia. Il fegato è un organo con una notevole capacità rigenerativa e una relativa tolleranza immunologica rispetto ad altri organi solidi; per questo motivo, a differenza di quanto avviene per il rene, la compatibilità HLA tra donatore e ricevente non è un criterio decisivo nella scelta, mentre resta importante la compatibilità del gruppo ABO e la congruenza di dimensioni tra organo e ricevente.
L’indicazione più frequente nell’adulto è la cirrosi epatica scompensata, qualunque ne sia la causa: virale, alcolica, metabolica, autoimmune o colestatica. La decisione non si basa sulla sola diagnosi, ma sulla gravità della malattia, stimata con punteggi prognostici come il MELD, che combina bilirubina, INR e creatinina (con la variante che include la sodiemia), e con la classificazione di Child-Pugh. Oltre ai punteggi, contano le complicanze che segnano lo scompenso: ascite refrattaria, encefalopatia epatica ricorrente, sanguinamento da varici esofagee, peritonite batterica spontanea, sindrome epatorenale.
Indicazioni e controindicazioni generali
Le indicazioni si possono raggruppare in quattro grandi famiglie. La prima è la cirrosi di qualunque eziologia in fase avanzata. La seconda comprende le malattie colestatiche croniche, come la colangite biliare primitiva e la colangite sclerosante primitiva, e nel bambino l’atresia delle vie biliari, che rappresenta l’indicazione pediatrica classica. La terza è l’insufficienza epatica acuta, per esempio da intossicazione da paracetamolo, da epatite virale fulminante o da farmaci, in cui la comparsa di encefalopatia in un paziente senza epatopatia preesistente impone il contatto immediato con un centro trapianti. La quarta è rappresentata dalle malattie metaboliche, come la malattia di Wilson, l’emocromatosi o il deficit di alfa-1-antitripsina, e da alcuni tumori.
Fra i tumori, il caso più importante è il carcinoma epatocellulare insorto su cirrosi. Qui il trapianto ha il vantaggio di trattare contemporaneamente il tumore e la malattia di fondo, ma è riservato a pazienti con malattia limitata al fegato. I criteri di Milano, che sono il riferimento classico da manuale, prevedono un nodulo singolo fino a 5 cm oppure fino a tre noduli ciascuno non superiore a 3 cm, in assenza di invasione vascolare macroscopica e di diffusione extraepatica.
Le controindicazioni assolute generali comprendono le neoplasie extraepatiche attive o il carcinoma epatocellulare con metastasi, le infezioni sistemiche non controllate, le gravi comorbidità cardiopolmonari che rendono proibitiva la chirurgia, l’abuso attivo di alcol o sostanze e l’impossibilità di garantire l’aderenza alla terapia. Tra le controindicazioni relative si citano l’età biologica avanzata, la grave sarcopenia, l’obesità severa, l’ipertensione portopolmonare moderata-severa non responsiva e la trombosi estesa del sistema portale, che complica la ricostruzione vascolare.
Valutazione del candidato
La valutazione pre-trapianto è multidisciplinare e mira a rispondere a due domande: il paziente trarrà beneficio dal trapianto? È in grado di affrontarlo? Si esegue una stadiazione accurata della malattia epatica, con imaging addominale per definire l’anatomia vascolare e la presenza di noduli, e una valutazione cardiologica e polmonare che può includere ecocardiogramma, test da stress e ricerca di sindrome epatopolmonare o di ipertensione portopolmonare. Si completano lo screening infettivologico (virus epatitici, HIV, citomegalovirus, virus di Epstein-Barr, tubercolosi latente) e lo screening oncologico secondo età, con aggiornamento delle vaccinazioni quando possibile.
Altrettanto rilevante è la valutazione psicosociale: nella malattia epatica alcol-correlata si analizzano la consapevolezza del problema, il supporto familiare e il rischio di ricaduta, perché l’astensione e l’aderenza al follow-up sono parte integrante del risultato del trapianto. La nutrizione e lo stato di fragilità fisica sono oggi considerati determinanti del recupero postoperatorio.
Principi della procedura
Il trapianto ortotopico prevede l’asportazione del fegato nativo e l’impianto del nuovo organo nella stessa sede. Le anastomosi da eseguire sono quella cavale (in tecnica classica o con la tecnica piggyback, che preserva la vena cava del ricevente), quella portale, quella dell’arteria epatica e infine la ricostruzione biliare, di solito coledoco-coledocica oppure con un’ansa digiunale alla Roux nelle malattie delle vie biliari come la colangite sclerosante. L’organo può essere intero oppure diviso (split liver), così che un unico fegato possa essere utilizzato per un adulto e un bambino; da donatore vivente si utilizza in genere il lobo destro per un adulto o il segmento laterale sinistro per un bambino. La preservazione dell’organo avviene in ipotermia statica o, sempre più spesso, con tecniche di perfusione macchina che permettono di valutare e migliorare la funzione dell’organo prima dell’impianto.
Immunosoppressione per classi di farmaci
Lo schema di base associa un inibitore della calcineurina, quasi sempre il tacrolimus, a un antimetabolita come il micofenolato e a corticosteroidi, che nel fegato vengono spesso ridotti o sospesi precocemente. Gli immunosoppressori si dividono in classi con profili di tossicità tipici che al concorso vengono chiesti spesso: gli inibitori della calcineurina (ciclosporina e tacrolimus) sono nefrotossici, causano ipertensione, iperkaliemia, ipomagnesiemia e neurotossicità, e il tacrolimus favorisce il diabete post-trapianto; gli inibitori di mTOR (sirolimus, everolimus) rallentano la guarigione delle ferite e causano dislipidemia e proteinuria, ma hanno un effetto antiproliferativo utile nei pazienti trapiantati per epatocarcinoma o con insufficienza renale da calcineurina; gli antimetaboliti causano mielosoppressione e disturbi gastrointestinali. Nei pazienti a rischio renale si possono usare farmaci di induzione come il basiliximab, anticorpo anti-recettore dell’interleuchina 2, per ritardare l’introduzione del tacrolimus. Molti di questi farmaci sono metabolizzati dal citocromo CYP3A4, e le interazioni con azoli, macrolidi, rifampicina e alcuni anticonvulsivanti sono un classico tranello d’esame.
Complicanze: rigetto, infezioni, tumori e problemi tecnici
Le complicanze chirurgiche precoci più temute sono la mancata funzione primaria dell’organo, che si manifesta con insufficienza epatica fulminante nelle prime ore o giorni e richiede spesso un ritrapianto urgente, e la trombosi dell’arteria epatica, che può presentarsi con rialzo brusco delle transaminasi, necrosi del graft o, più tardivamente, con stenosi e lesioni ischemiche delle vie biliari, perché l’albero biliare dipende quasi esclusivamente dall’apporto arterioso. Le complicanze biliari (fistole e stenosi anastomotiche) sono frequenti e si trattano spesso per via endoscopica.
Il rigetto del trapianto acuto cellulare si presenta in genere nelle prime settimane con alterazione degli indici di colestasi e citolisi; la diagnosi è istologica, con la classica triade di infiltrato portale misto, danno dei dotti biliari ed endotelite venosa, e la terapia si basa su boli di steroidi. Il rigetto cronico, oggi meno frequente, si manifesta come duttopenia con colestasi progressiva. Il rigetto iperacuto è raro nel fegato rispetto ad altri organi.
Le infezioni seguono una cronologia classica: nel primo mese prevalgono le infezioni nosocomiali e chirurgiche; tra il primo e il sesto mese quelle opportunistiche, in particolare da citomegalovirus, Pneumocystis jirovecii e funghi; dopo il sesto mese, nei pazienti stabili, le infezioni comunitarie. La recidiva della malattia di base, ad esempio dell’infezione da virus dell’epatite B, va prevenuta con antivirali e immunoglobuline specifiche. Nel lungo termine aumentano i tumori cutanei non melanoma, la malattia linfoproliferativa post-trapianto legata al virus di Epstein-Barr e le neoplasie correlate all’alcol e al fumo, oltre alla sindrome metabolica e all’insufficienza renale cronica da farmaci.
Follow-up, aspetti organizzativi ed etici
Il follow-up prevede controlli ravvicinati nei primi mesi e poi periodici per tutta la vita, con monitoraggio dei livelli ematici degli immunosoppressori, della funzione epatica e renale, della glicemia, del profilo lipidico e della pressione arteriosa, oltre allo screening oncologico intensificato e alla cura della pelle. Le vaccinazioni con vaccini vivi attenuati sono controindicate dopo il trapianto, per cui vanno anticipate quando possibile.
In Italia l’attività di prelievo e trapianto è regolata dalla legge 91/1999, che disciplina i prelievi e i trapianti di organi e tessuti, l’organizzazione della rete e la manifestazione di volontà alla donazione di organi. L’allocazione segue criteri di urgenza clinica, compatibilità e trasparenza; i casi di insufficienza epatica acuta hanno priorità nazionale. Dal punto di vista etico, i temi principali riguardano l’equità nell’accesso, la selezione dei pazienti con malattia alcol-correlata e il consenso del donatore vivente, la cui sicurezza è sempre prioritaria rispetto al beneficio del ricevente.
Errori tipici da evitare
Un primo errore frequente è considerare la compatibilità HLA indispensabile nel trapianto di fegato: non lo è, mentre l’ABO conta. Un secondo è confondere i criteri di Milano con controindicazioni assolute al trattamento del tumore, quando in realtà definiscono solo l’eleggibilità al trapianto. Altri tranelli ricorrenti sono attribuire l’iperplasia gengivale e l’irsutismo al tacrolimus anziché alla ciclosporina, dimenticare che le vie biliari del graft dipendono dall’arteria epatica e pensare che l’abuso alcolico passato sia di per sé una controindicazione definitiva, quando ciò che conta è la condizione attuale e il rischio di ricaduta.
Come cade il trapianto di fegato al concorso
Al Concorso SSM il trapianto di fegato compare soprattutto in casi clinici: un paziente con cirrosi da virus C, MELD elevato e un nodulo di 4 cm chiede di riconoscere l’indicazione al trapianto; una giovane con encefalopatia dopo ingestione di paracetamolo impone di pensare al centro trapianti; un trapiantato con febbre, leucopenia ed epatite al secondo mese richiama il citomegalovirus. Altre domande riguardano le tossicità degli immunosoppressori, le interazioni con il CYP3A4 e la cronologia delle infezioni. Il modo migliore per consolidare il ragionamento è allenarsi su casi commentati: sulla Piattaforma Accademia trovi simulazioni commentate che collegano ogni risposta al ragionamento clinico. Per un quadro più ampio è utile confrontare questo argomento con il trapianto di rene, che condivide immunosoppressione e complicanze ma differisce per il peso della compatibilità immunologica.
In sintesi
Il trapianto di fegato è la terapia definitiva dell’insufficienza epatica terminale, acuta o cronica, e del carcinoma epatocellulare entro criteri di eleggibilità. La selezione si basa sulla gravità della malattia, valutata con MELD e Child-Pugh, sull’assenza di controindicazioni maggiori e su una valutazione psicosociale accurata. L’immunosoppressione ruota attorno al tacrolimus, con tossicità prevedibili da conoscere a memoria; le complicanze da ricordare sono trombosi arteriosa, problemi biliari, rigetto acuto cellulare, infezioni opportunistiche secondo cronologia e tumori. Per il concorso conviene ragionare per casi clinici, legando sempre il quadro del paziente alla tappa del percorso trapiantologico in cui si trova.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.