Accesso intraosseo: indicazioni, sedi e complicanze
6 Ottobre 2026 · admin
L’accesso intraosseo è una via vascolare d’emergenza che permette di somministrare farmaci, fluidi ed emoderivati attraverso la cavità midollare di un osso, quando un accesso venoso periferico non è ottenibile in tempi rapidi. È una tecnica salvavita nell’arresto cardiaco, nello shock grave e nel paziente pediatrico critico, e oggi è parte integrante dei corsi di rianimazione avanzata. Al Concorso SSM l’argomento compare nelle domande di medicina d’urgenza, rianimazione e pediatria, spesso come risposta corretta in scenari in cui l’accesso venoso fallisce.
Che cos’è l’accesso intraosseo
Il principio fisiologico è semplice: la cavità midollare delle ossa lunghe contiene una rete di sinusoidi venosi che non collassa nello shock, perché è sostenuta dalla struttura rigida dell’osso. Questi sinusoidi drenano nel circolo venoso sistemico attraverso vene emissarie e nutritizie. Un ago inserito nella cavità midollare funziona quindi come una vena non collassabile, e le sostanze infuse raggiungono la circolazione centrale in tempi rapidi, paragonabili a quelli di un accesso venoso periferico.
Storicamente la tecnica era considerata soprattutto pediatrica, perché nel bambino l’osso è più morbido e il midollo più ricco di sangue. La diffusione di dispositivi meccanici affidabili l’ha resa di uso comune anche nell’adulto, in ambito extraospedaliero, in pronto soccorso, in medicina militare e nella gestione del politrauma.
Indicazioni
L’indicazione principale è la necessità di un accesso vascolare urgente quando l’accesso venoso periferico non è disponibile o fallisce dopo pochi tentativi o in un tempo breve. Le situazioni tipiche sono l’arresto cardiaco, lo shock di qualunque origine, come lo shock ipovolemico, emorragico o settico, le ustioni estese, lo stato di male epilettico, la grave disidratazione del bambino e l’anafilassi con vene non reperibili. Le linee guida di rianimazione, sia europee sia americane, considerano la via intraossea un’alternativa alla via endovenosa quando questa non è ottenibile; nell’adulto in arresto si tende a tentare prima la via venosa, mentre nel bambino critico l’accesso intraosseo viene proposto precocemente se l’accesso venoso non è rapido. La via endotracheale per i farmaci, usata in passato, oggi non è più raccomandata come alternativa di routine.
Controindicazioni e fattori di rischio di insuccesso
Le controindicazioni assolute riguardano la sede, non il paziente: non si inserisce un ago intraosseo in un osso fratturato, perché l’infusione si disperderebbe nei tessuti attraverso la frattura; in un osso già punto da un tentativo precedente, per lo stesso motivo; in un arto con sindrome compartimentale o con lesione vascolare a monte. Sono controindicazioni relative le infezioni della cute o dei tessuti molli nel punto di inserzione, le ustioni sulla sede, le protesi articolari vicine e l’impossibilità di identificare i reperi anatomici, per esempio per obesità marcata o edema importante. Le malattie ossee che alterano la struttura dell’osso, come l’osteogenesi imperfetta o l’osteopetrosi, aumentano il rischio di frattura e di insuccesso.
Sedi di inserzione
Le sedi più usate sono la tibia prossimale, sulla superficie piatta anteromediale sotto la tuberosità tibiale, l’omero prossimale, a livello del grande tubercolo, e la tibia distale, sopra il malleolo mediale. Nel neonato e nel bambino piccolo si usano anche il femore distale e la tibia prossimale, avendo cura di evitare la cartilagine di accrescimento. Nell’adulto l’omero prossimale permette flussi elevati e un arrivo rapido dei farmaci al circolo centrale, ma richiede un posizionamento corretto del braccio e un fissaggio accurato perché l’ago tende a dislocarsi con i movimenti; la tibia prossimale ha reperi facili e interferisce poco con le manovre di rianimazione. Lo sterno è usato con dispositivi dedicati in alcuni contesti, soprattutto militari, ma non nel bambino.
Dispositivi e tecnica dell’accesso intraosseo
I dispositivi si dividono in tre famiglie: aghi manuali, con mandrino e impugnatura, inseriti con un movimento di rotazione e pressione; dispositivi a molla o a impatto, che spingono l’ago con un meccanismo a scatto; trapani a batteria, che inseriscono l’ago con rotazione controllata e sono oggi i più diffusi per la rapidità e l’alta percentuale di successo. Per ogni sede e dimensione del paziente si sceglie la lunghezza dell’ago adatta, tenendo conto dello spessore dei tessuti molli.
La procedura, in sintesi, prevede l’identificazione dei reperi, l’asepsi della cute, l’inserzione perpendicolare all’osso o con l’angolo indicato per la sede, la percezione di una perdita di resistenza all’ingresso nella cavità midollare, la rimozione del mandrino e la verifica della posizione. I segni di posizionamento corretto sono la stabilità dell’ago senza sostegno, la possibilità di aspirare sangue o midollo (che non sempre si ottiene e la cui assenza non esclude un posizionamento corretto), un’infusione libera senza tumefazione dei tessuti circostanti. Dopo la verifica si esegue un lavaggio con soluzione fisiologica, perché la cavità midollare oppone resistenza e il lavaggio iniziale migliora il flusso successivo. Per ottenere flussi adeguati di fluidi spesso serve una sacca a pressione o una pompa. Nel paziente cosciente l’infusione è dolorosa, e si somministra un anestetico locale per via intraossea prima del lavaggio, secondo i protocolli locali.
Cosa si può infondere
Per via intraossea si possono somministrare praticamente tutti i farmaci e i fluidi che si danno per via endovenosa: cristalloidi, sangue ed emoderivati, farmaci della rianimazione come adrenalina e amiodarone, antibiotici, anticonvulsivanti, farmaci per l’induzione e il mantenimento dell’anestesia, vasopressori, glucosio. Le dosi sono in genere le stesse della via endovenosa. Il sangue aspirato dall’ago può essere usato per alcuni esami di laboratorio, come gruppo sanguigno, glicemia ed emogasanalisi, con la consapevolezza che alcuni valori, per esempio quelli delle cellule del sangue, possono non corrispondere al sangue venoso. È buona pratica avvisare il laboratorio dell’origine del campione.
Complicanze
L’accesso intraosseo è sicuro se usato per il tempo necessario, ma non è privo di complicanze. La più frequente è lo stravaso di liquidi nei tessuti molli, per posizionamento errato, dislocazione dell’ago o fuoriuscita dal foro di un tentativo precedente; se non riconosciuto, può portare a sindrome compartimentale, con necrosi muscolare e cutanea, particolarmente temibile in caso di infusione di farmaci vescicanti o di grandi volumi. Altre complicanze sono l’osteomielite, più probabile con permanenze prolungate, le fratture iatrogene, il danno alla cartilagine di accrescimento nel bambino, l’embolia grassosa, descritta soprattutto come evento teorico o raro, e il dolore. Per ridurre i rischi l’accesso intraosseo va considerato un ponte: va sostituito con un accesso venoso, periferico o centrale, appena le condizioni del paziente lo consentono, e comunque entro il limite indicato dal produttore del dispositivo.
Errori tipici e come cade l’accesso intraosseo al concorso
Gli errori tipici sono insistere troppo a lungo nei tentativi di accesso venoso periferico in un paziente in arresto o in shock, ritardando farmaci e fluidi; ripetere l’inserzione nello stesso osso dopo un tentativo fallito; inserire l’ago in un arto fratturato; non verificare il posizionamento e non sorvegliare la sede, accorgendosi tardi dello stravaso; dimenticare il lavaggio iniziale e l’analgesia nel paziente cosciente; lasciare l’ago in sede per giorni. Al concorso le domande si costruiscono soprattutto come casi di emergenza: un bambino in shock o un adulto in arresto in cui l’accesso venoso fallisce, con la richiesta di indicare la via alternativa più corretta. Altri quesiti chiedono le sedi di inserzione, le controindicazioni, la complicanza più frequente o temibile e quali farmaci possono essere somministrati. Sono utili i collegamenti con la rianimazione cardiopolmonare e con la gestione dello shock. Per abituarsi alla logica di questi scenari conviene allenarsi con le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, che spiegano anche perché le alternative, come la via endotracheale, non sono la risposta migliore.
In sintesi
L’accesso intraosseo sfrutta i sinusoidi venosi non collassabili della cavità midollare per ottenere un accesso vascolare rapido quando la via venosa non è disponibile, soprattutto in arresto cardiaco, shock e nel bambino critico. Si posiziona di preferenza in tibia prossimale, omero prossimale o tibia distale, con aghi manuali, dispositivi a impatto o trapani a batteria, evitando ossa fratturate o già punte. Per questa via si somministrano gli stessi farmaci e fluidi della via endovenosa, alle stesse dosi. La complicanza principale è lo stravaso con rischio di sindrome compartimentale, e l’accesso va sostituito con uno venoso appena possibile.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.