Anestesia epidurale: tecnica, rischi e concorso SSM
6 Ottobre 2026 · admin
L’anestesia epidurale, chiamata anche peridurale, è la tecnica locoregionale centrale che permette di ottenere anestesia o analgesia modulabile nel tempo grazie a un catetere posizionato nello spazio epidurale. È la tecnica dell’analgesia in travaglio, dell’analgesia postoperatoria dopo chirurgia addominale e toracica maggiore e di molte strategie di risparmio degli oppioidi sistemici. Per il Concorso Nazionale SSM è un argomento ad alta resa: le domande toccano l’anatomia dello spazio epidurale, le differenze con la spinale, le controindicazioni legate alla coagulazione e soprattutto il riconoscimento delle complicanze. Vediamo tutto con ordine.
Che cos’è l’anestesia epidurale
Lo spazio epidurale è uno spazio virtuale compreso fra il legamento giallo, posteriormente, e la dura madre, anteriormente. Contiene tessuto adiposo, vasi linfatici, radici nervose che lo attraversano e un ricco plesso venoso (le vene epidurali, prive di valvole), che diventa più congesto in gravidanza e in tutte le condizioni che aumentano la pressione intra-addominale. Si estende dal forame magno fino allo iato sacrale, e questo spiega perché il blocco epidurale si può eseguire a livello cervicale, toracico, lombare e, per via caudale, sacrale.
Nell’anestesia epidurale l’anestetico locale viene iniettato in questo spazio, senza perforare la dura. Il farmaco agisce soprattutto sulle radici spinali mentre escono dal sacco durale e, in parte, diffondendo attraverso la dura verso il liquor. Rispetto alla spinale servono volumi e dosi maggiori, l’insorgenza è più lenta e il blocco è segmentario: si concentra sui dermatomi vicini al punto di iniezione e si estende in funzione del volume somministrato. Grazie al catetere, il blocco può essere prolungato per ore o giorni con boli ripetuti o infusione continua, e regolato in intensità: con concentrazioni basse si ottiene analgesia con minimo blocco motorio, con concentrazioni elevate una vera anestesia chirurgica.
Indicazioni dell’anestesia epidurale
L’indicazione più nota è l’analgesia del travaglio di parto: la peridurale lombare con anestetico locale a bassa concentrazione, spesso associato a un oppioide liposolubile, controlla il dolore delle contrazioni lasciando, per quanto possibile, la capacità di spinta. Se il travaglio evolve verso un taglio cesareo, lo stesso catetere può essere usato per estendere il blocco e ottenere anestesia chirurgica, evitando in molti casi l’anestesia generale.
La seconda grande indicazione è l’analgesia postoperatoria dopo chirurgia maggiore: chirurgia addominale aperta, toracotomie, chirurgia vascolare, traumi toracici con fratture costali multiple. L’epidurale toracica, posizionata a un livello coerente con la sede dell’incisione, riduce il dolore, migliora la meccanica respiratoria e la capacità di tossire, limita il consumo di oppioidi sistemici e si inserisce nei percorsi di recupero rapido. Può essere usata anche come unica tecnica anestesiologica per interventi sotto l’ombelico oppure in combinazione con l’anestesia generale. Infine ha un ruolo nella terapia del dolore cronico e oncologico, ad esempio con infiltrazioni epidurali di steroidi nelle radicolopatie o con cateteri tunnellizzati.
Esiste poi la tecnica combinata spinale-epidurale, in cui si esegue una spinale per ottenere un blocco rapido e denso e contemporaneamente si posiziona un catetere epidurale per prolungare l’effetto: unisce i vantaggi delle due metodiche ed è molto usata in ostetricia e in ortopedia.
Controindicazioni
Le controindicazioni sono in gran parte sovrapponibili a quelle della spinale. Sono assolute il rifiuto del paziente, l’infezione nel sito di puntura, la coagulopatia significativa o la terapia anticoagulante non sospesa secondo le raccomandazioni, l’ipertensione endocranica e l’allergia documentata all’anestetico locale previsto. Sono relative la sepsi e la batteriemia non trattata, l’ipovolemia non corretta, le cardiopatie a gittata fissa, le malformazioni o gli interventi pregressi sul rachide e le malattie neurologiche preesistenti.
Il rischio emorragico è il punto che il concorso sottolinea di più, per un motivo semplice: nell’epidurale si lavora in uno spazio ricco di vene e con aghi di calibro maggiore rispetto alla spinale, e spesso si lascia un catetere in sede. Il momento del posizionamento e quello della rimozione del catetere sono entrambi momenti a rischio, e vanno sincronizzati con la somministrazione di eparina e degli altri farmaci che interferiscono con l’emostasi, nel rispetto delle linee guida. Una conta piastrinica e una valutazione della coagulazione recenti sono parte integrante della valutazione prima del blocco, in particolare nella paziente con preeclampsia o sindrome HELLP.
Tecnica in termini generali
La procedura si svolge in asepsi rigorosa, con monitoraggio standard, accesso venoso e possibilità immediata di trattare ipotensione e reazioni avverse. Il paziente è seduto o in decubito laterale, con il rachide flesso. Si utilizza un ago di Tuohy, caratterizzato da una punta ricurva che orienta il catetere e riduce il rischio di perforare la dura. L’identificazione dello spazio epidurale si basa classicamente sulla tecnica della perdita di resistenza: l’ago viene fatto avanzare con una siringa collegata, contenente soluzione fisiologica o aria, e mentre attraversa il legamento giallo si avverte resistenza; nel momento in cui entra nello spazio epidurale la resistenza scompare improvvisamente.
Una volta identificato lo spazio, si introduce il catetere per pochi centimetri, si rimuove l’ago e si fissa il catetere alla cute. Prima di iniziare la somministrazione si esegue in genere una dose test, il cui scopo è escludere due posizionamenti errati pericolosi: quello intravascolare, in una vena epidurale, e quello intratecale, cioè nel liquor. Il principio generale da ricordare è che ogni dose va frazionata e preceduta da aspirazione, perché nessun test è infallibile e un catetere può migrare anche dopo un posizionamento corretto.
Il livello di puntura cambia secondo l’obiettivo: lombare per il travaglio e la chirurgia degli arti inferiori, toracico per la chirurgia addominale alta e toracica. L’epidurale caudale, eseguita attraverso lo iato sacrale, è molto usata in età pediatrica per la chirurgia sottombelicale.
Farmaci usati nell’anestesia epidurale
I farmaci di base sono gli anestetici locali del gruppo delle aminoamidi. La bupivacaina, la levobupivacaina e la ropivacaina sono le più usate per analgesia e anestesia prolungate; la lidocaina, a insorgenza più rapida, può essere scelta per estendere rapidamente un blocco; la clorprocaina, un aminoestere, ha insorgenza molto rapida e durata breve. La ropivacaina e la levobupivacaina sono considerate meno cardiotossiche della bupivacaina racemica e, a basse concentrazioni, tendono a dare un blocco più selettivo per le fibre sensitive.
Agli anestetici locali si associano spesso gli oppioidi, che agiscono sui recettori del corno dorsale del midollo e permettono di ridurre la concentrazione dell’anestetico locale e quindi il blocco motorio. Gli oppioidi liposolubili hanno azione più rapida e segmentaria; quelli idrosolubili diffondono di più nel liquor e possono causare depressione respiratoria tardiva. Altri adiuvanti descritti sono gli alfa-2 agonisti e, in passato più che oggi, l’adrenalina, usata anche come marker di iniezione intravascolare nella dose test. Al concorso non si chiedono le dosi, ma il principio dell’analgesia multimodale e gli effetti collaterali tipici di ciascuna classe.
Complicanze e loro gestione
L’ipotensione da blocco simpatico è frequente anche nell’epidurale, ma tende a essere più graduale rispetto alla spinale, perché il blocco si instaura lentamente. Si gestisce con fluidi, posizionamento, dislocazione dell’utero nella gravida e vasopressori. La puntura durale accidentale con l’ago di Tuohy, di calibro grande, espone a una cefalea post-puntura spesso intensa, con carattere posturale tipico; la gestione segue gli stessi principi della spinale, fino al blood patch epidurale.
Le complicanze più temute derivano dal posizionamento errato del farmaco. L’iniezione intravascolare accidentale provoca la tossicità sistemica da anestetici locali (LAST): sintomi neurologici iniziali come parestesie periorali, sapore metallico, acufeni, agitazione, seguiti da convulsioni e, nei casi gravi, aritmie, depressione miocardica e arresto cardiaco. La gestione prevede sospensione dell’anestetico, supporto delle vie aeree e ossigenazione, controllo delle convulsioni con benzodiazepine, rianimazione cardiopolmonare secondo protocollo, e somministrazione precoce di emulsione lipidica endovenosa. L’iniezione intratecale inavvertita di un volume pensato per lo spazio epidurale può invece causare una spinale alta o totale, con ipotensione grave, bradicardia, apnea e perdita di coscienza, che richiede intubazione e supporto circolatorio.
Tra le complicanze neurologiche gravi ci sono l’ematoma epidurale e l’ascesso epidurale. L’ematoma si presenta con dolore dorsale e deficit motori e sensitivi progressivi, o con un blocco che non regredisce nei tempi attesi; l’ascesso compare più tardivamente con febbre, dolore localizzato, segni di infezione nel sito del catetere e deficit neurologici. In entrambi i casi l’esame di riferimento è la risonanza magnetica urgente e il trattamento la decompressione chirurgica tempestiva, perché la prognosi neurologica dipende dal tempo. Completano il quadro la ritenzione urinaria, il prurito e la nausea da oppioidi, il blocco insufficiente o a macchie (patchy) e la migrazione del catetere.
Errori tipici e confronto con la spinale
L’errore più frequente è sovrapporre epidurale e spinale. Per ricordare la differenza conviene fissare quattro coppie di concetti: spazio epidurale contro spazio subaracnoideo; volumi grandi contro volumi piccoli; insorgenza lenta e graduale contro rapida e densa; blocco segmentario e prolungabile con catetere contro blocco a dose singola. Anche la cefalea post-puntura cambia significato: nella spinale è un rischio intrinseco, ridotto da aghi sottili e atraumatici; nell’epidurale è una complicanza accidentale, legata alla perforazione involontaria della dura con un ago grosso.
Un secondo errore è ritenere che l’epidurale in travaglio blocchi completamente la motilità: l’obiettivo moderno è l’analgesia con blocco motorio minimo, ottenuta con basse concentrazioni di anestetico locale e oppioidi. Un terzo errore è dimenticare che la tossicità sistemica è soprattutto un rischio dei blocchi con grandi volumi, quindi dell’epidurale e dei blocchi periferici più che della spinale.
Come cade l’anestesia epidurale al concorso
Nelle prove del Concorso SSM l’anestesia epidurale compare soprattutto in tre forme. La prima è il caso ostetrico: partoriente con peridurale che sviluppa ipotensione, oppure puerpera con cefalea posturale dopo una puntura durale accidentale, oppure paziente con piastrinopenia in cui bisogna decidere se il blocco è eseguibile. La seconda è la complicanza neurologica: paziente in terapia antitrombotica a cui viene rimosso il catetere e che sviluppa dolore lombare e debolezza agli arti inferiori, scenario che porta a sospettare l’ematoma e a richiedere la risonanza in urgenza. La terza è la tossicità da anestetici locali, con convulsioni e aritmie dopo un bolo, in cui la risposta corretta include l’emulsione lipidica.
Ci sono poi domande teoriche su anatomia, ago di Tuohy, perdita di resistenza e scopo della dose test. Il modo migliore per prepararsi è alternare lo studio teorico ai quiz: sulla Piattaforma Accademia le simulazioni commentate propongono casi clinici di anestesia e ostetricia con la spiegazione di ogni distrattore, utile per capire dove si cade più spesso.
In sintesi
L’anestesia epidurale consiste nell’iniezione di anestetico locale nello spazio compreso fra legamento giallo e dura madre, senza entrare nel liquor, in genere attraverso un catetere che consente di prolungare e modulare il blocco. È la tecnica di riferimento per l’analgesia del travaglio e per l’analgesia postoperatoria della chirurgia maggiore, toracica e addominale. Le controindicazioni principali sono rifiuto, infezione locale, coagulopatia e ipertensione endocranica. Le complicanze da riconoscere sono ipotensione, cefalea post-puntura dopo perforazione durale accidentale, tossicità sistemica da anestetici locali, spinale totale, ematoma e ascesso epidurale. Al concorso conta saperla distinguere dalla spinale e riconoscere le complicanze dal caso clinico.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.