Ascesso addominale: cause, diagnosi e drenaggio
6 Ottobre 2026 · admin
L’ascesso addominale è una raccolta di pus delimitata all’interno della cavità peritoneale, del retroperitoneo o di un organo solido, separata dal resto dell’addome da una parete di tessuto infiammatorio, fibrina, anse e omento. È una delle complicanze più frequenti della chirurgia addominale e di molte malattie infiammatorie dell’intestino, e per chi prepara il Concorso Nazionale SSM rappresenta un nodo in cui convergono infettivologia, radiologia interventistica e chirurgia. In questa scheda vediamo come si forma, come si presenta, come si diagnostica e come si tratta.
Che cos’è un ascesso addominale
Per ascesso addominale si intende ogni raccolta purulenta circoscritta all’interno dell’addome. Le sedi si classificano in intraperitoneali, retroperitoneali e viscerali. Fra le intraperitoneali sono tipiche le raccolte sottofreniche, sottoepatiche, pelviche (nello scavo del Douglas), paracoliche e interansali. Le retroperitoneali comprendono gli ascessi dello psoas, i perirenali e quelli peripancreatici. Gli ascessi viscerali interessano fegato, milza e pancreas; l’ascesso epatico ha una propria trattazione per le sue particolarità eziologiche.
La distribuzione delle raccolte non è casuale: segue le vie di circolazione del liquido peritoneale, che per effetto della gravità e dei movimenti respiratori tende ad accumularsi nello scavo pelvico, negli spazi sottofrenici e nelle docce paracoliche. Per questo il Douglas e gli spazi sottofrenici sono sedi classiche di ascessi residui dopo una peritonite generalizzata.
Eziopatogenesi
La maggior parte degli ascessi addominali è secondaria. Una prima grande categoria è la complicanza di una malattia infiammatoria o di una perforazione: l’appendicite acuta perforata, la diverticolite complicata, il morbo di Crohn con fistole e raccolte, la colecistite gangrenosa, l’ulcera peptica perforata e la pancreatite necrotizzante infetta. Una seconda categoria è postoperatoria: deiscenza anastomotica, contaminazione intraoperatoria, ematomi infetti, raccolte residue dopo lavaggio di una peritonite. Una terza è post-traumatica, legata a lesioni di visceri cavi o a ematomi che si sovrainfettano.
Dal punto di vista microbiologico gli ascessi di origine intestinale sono quasi sempre polimicrobici, con flora mista aerobia e anaerobia: enterobatteri gram negativi come Escherichia coli e Klebsiella, enterococchi, streptococchi e anaerobi come Bacteroides fragilis. La sinergia fra aerobi e anaerobi favorisce la formazione della capsula e spiega perché la terapia antibiotica debba coprire entrambi i gruppi. Negli ascessi postoperatori e nei pazienti già trattati è maggiore il rischio di germi resistenti e di Candida.
La formazione dell’ascesso è in realtà un tentativo di difesa dell’organismo: l’omento, la fibrina e le anse circondano il focolaio, trasformando una potenziale peritonite diffusa in un processo localizzato. Il prezzo è che, una volta formata, la raccolta è poco raggiungibile dagli antibiotici e dalle difese immunitarie, e per guarire ha bisogno quasi sempre di essere drenata.
Quadro clinico
Il quadro clinico è spesso meno eclatante di quello di una peritonite. Il sintomo cardine è la febbre, tipicamente a carattere settico o remittente, con brividi, associata a malessere, anoressia e tachicardia. Il dolore addominale può essere localizzato sulla sede della raccolta, ma può anche essere sfumato, soprattutto nei pazienti anziani, immunodepressi, in terapia steroidea o nel postoperatorio sotto analgesia. Nel paziente operato, il segnale tipico è una febbre che ricompare dopo alcuni giorni di decorso apparentemente regolare, accompagnata da ileo che non si risolve.
La sede orienta i sintomi. Un ascesso sottofrenico può dare dolore alla base del torace o alla spalla, singhiozzo, versamento pleurico reattivo e atelettasia basale. Un ascesso pelvico dà tenesmo, diarrea mucosa, pollachiuria e disuria, e all’esplorazione rettale si apprezza una tumefazione dolente nella parete anteriore del retto. Un ascesso dello psoas provoca dolore lombare o inguinale e flessione antalgica dell’anca, con positività del segno dello psoas. Un ascesso interansale può manifestarsi soprattutto con un quadro subocclusivo.
Diagnosi
Gli esami ematochimici mostrano leucocitosi neutrofila, aumento della PCR e spesso della procalcitonina; le emocolture vanno raccolte in presenza di febbre. Nessuno di questi parametri è specifico, ma la loro persistenza o la loro risalita in un paziente operato deve indurre a cercare una raccolta.
L’imaging è decisivo. L’ecografia è utile come primo approccio, soprattutto per le raccolte sottoepatiche, sottospleniche, pelviche e per quelle superficiali, e ha il vantaggio di poter guidare il drenaggio al letto del paziente; il suo limite principale è la presenza di gas intestinale e del pannicolo adiposo. La TC con mezzo di contrasto è l’esame di riferimento: mostra una raccolta ipodensa con parete che capta il contrasto, eventualmente con bolle o livelli idroaerei, ne definisce rapporti e accessi e permette di pianificare il drenaggio percutaneo. Una raccolta con gas al suo interno in assenza di procedure recenti è fortemente suggestiva di infezione. La risonanza ha un ruolo soprattutto nelle raccolte pelviche e perianali complesse e nel Crohn.
Trattamento chirurgico e conservativo
Il principio fondamentale è il controllo della fonte infettiva: un ascesso si guarisce drenandolo e, quando possibile, eliminando la causa che lo ha generato. La terapia antibiotica è necessaria ma complementare. Si parte con un regime empirico ad ampio spettro che copra gram negativi, enterococchi e anaerobi, scelto in base alla gravità, all’origine comunitaria o nosocomiale e all’epidemiologia locale, per poi modularlo in base agli esami colturali del pus. Dopo un adeguato controllo della fonte, la durata dell’antibioticoterapia può essere relativamente breve.
Le raccolte molto piccole, nell’ordine di pochi centimetri, possono guarire con sola terapia antibiotica, in particolare nella diverticolite e nell’appendicite con piccolo ascesso pericecale, sotto stretto controllo clinico e strumentale. Per le raccolte più grandi il trattamento di prima scelta è il drenaggio percutaneo guidato da TC o ecografia, che permette di evitare un intervento maggiore in molti pazienti. Il drenaggio viene lasciato in sede finché la produzione si riduce e la raccolta scompare agli esami di controllo; le raccolte pelviche possono essere drenate anche per via transrettale o transvaginale.
L’intervento chirurgico, laparoscopico o laparotomico, è indicato quando la raccolta non è raggiungibile per via percutanea, quando è multiloculata o contiene materiale denso o necrotico, quando il drenaggio fallisce, in presenza di peritonite diffusa o quando occorre trattare direttamente la causa, per esempio una deiscenza anastomotica importante. Nei pazienti molto compromessi si ricorre a strategie di controllo del danno. La gestione nutrizionale fa parte della cura: il digiuno prolungato peggiora la prognosi, e quando l’alimentazione per bocca non è possibile si valutano la nutrizione enterale o la nutrizione parenterale.
Complicanze
Se non drenato, l’ascesso può evolvere verso sepsi e shock settico, rompersi in peritoneo libero causando una peritonite generalizzata, fistolizzare verso visceri cavi, cute, vagina o vescica, erodere vasi con emorragia e provocare trombosi settica della vena porta, la pileflebite, che a sua volta può dare ascessi epatici. Un ascesso sottofrenico può complicarsi con empiema pleurico. Il drenaggio percutaneo stesso ha complicanze proprie, come sanguinamento, lesione di visceri, dislocazione del catetere e formazione di fistole lungo il tragitto.
Diagnosi differenziale
Davanti a una raccolta addominale vanno considerati l’ematoma non infetto, il sieroma postoperatorio, il linfocele, il biloma dopo chirurgia epatobiliare, la pseudocisti pancreatica, le neoplasie necrotiche o cistiche e le raccolte di ascite saccata. La differenza si basa su clinica, densità alla TC, presenza di gas, comportamento della parete dopo contrasto e, quando serve, sull’esame del liquido aspirato. Va ricordato anche che una febbre postoperatoria ha molte altre possibili cause: infezione urinaria, polmonite, infezione da catetere venoso, tromboflebite, trombosi venosa profonda, infezione da Clostridioides difficile e febbre da farmaci.
Errori tipici e come cade l’ascesso addominale al concorso
L’errore principale è pensare che un ascesso addominale si possa trattare con i soli antibiotici indipendentemente dalle dimensioni: per le raccolte non piccole il drenaggio è indispensabile. Altri errori frequenti sono non riconoscere una raccolta in un paziente operato con febbre tardiva attribuendola a un’infezione urinaria, dimenticare l’esplorazione rettale nel sospetto di raccolta pelvica e scegliere una copertura antibiotica che non comprenda gli anaerobi.
Al Concorso SSM la tipica domanda propone un paziente operato da alcuni giorni per appendicite perforata o per resezione colica che sviluppa febbre settica, leucocitosi e dolore pelvico o tenesmo, e chiede l’esame di scelta (TC con contrasto) e il trattamento (drenaggio percutaneo più antibiotici). Altre varianti chiedono la sede più frequente delle raccolte residue o i segni dell’ascesso sottofrenico. Per allenarsi su questi casi clinici con spiegazione puntuale di ogni opzione sono utili le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia.
In sintesi
L’ascesso addominale è una raccolta purulenta circoscritta, quasi sempre secondaria a perforazioni, malattie infiammatorie intestinali o chirurgia, con flora polimicrobica aerobia e anaerobia. Si sospetta per febbre settica, dolore localizzato e segni d’organo variabili con la sede; la TC con contrasto è l’esame di riferimento. Il trattamento si fonda sul controllo della fonte con drenaggio, preferibilmente percutaneo, associato ad antibiotici ad ampio spettro, riservando la chirurgia ai casi non drenabili o complicati. Per il concorso ricordare le sedi tipiche, i segni di sottofrenico, pelvico e psoas, e la regola del drenaggio.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.