Ascesso polmonare: cause, imaging e terapia per l’SSM
6 Ottobre 2026 · admin
L’ascesso polmonare è una raccolta circoscritta di pus all’interno del parenchima polmonare, delimitata da una parete infiammatoria e destinata, nella maggior parte dei casi, a svuotarsi parzialmente in un bronco formando una cavità con livello idroaereo. È un argomento che al Concorso SSM torna con regolarità perché riunisce in un solo quadro microbiologia, fisiopatologia dell’aspirazione, lettura dell’imaging e scelte terapeutiche, e perché si presta a domande costruite sulla diagnosi differenziale con il carcinoma escavato, la tubercolosi e l’empiema.
Che cos’è l’ascesso polmonare
Dal punto di vista anatomopatologico l’ascesso è il risultato di una necrosi colliquativa del tessuto polmonare causata da un’infezione batterica, spesso polimicrobica. Il focolaio necrotico si organizza: al centro c’è materiale purulento, alla periferia si forma una capsula di tessuto di granulazione che, se il processo dura, diventa fibrosa. Quando la raccolta erode la parete di un bronco, il pus viene in parte espettorato e l’aria entra nella cavità, che alla radiografia appare come un’immagine rotondeggiante con parete spessa e livello orizzontale aria-liquido.
Si distingue classicamente fra ascesso primario, che nasce in un polmone sostanzialmente sano a seguito di aspirazione o di una polmonite necrotizzante, e ascesso secondario, che si sviluppa a valle di un’ostruzione bronchiale (tumore, corpo estraneo), in presenza di bronchiectasie, per disseminazione ematogena da un focolaio settico lontano o per estensione da un processo sottodiaframmatico. Un’altra distinzione utile è quella temporale: si parla di forma acuta quando la storia è breve e di forma cronica quando i sintomi persistono da molte settimane, con parete ormai fibrosa e minore risposta ai soli antibiotici.
Eziopatogenesi: perché l’aspirazione è la chiave
Il meccanismo più frequente è l’aspirazione di materiale orofaringeo ricco di batteri anaerobi. I pazienti a rischio sono quelli con alterazione dello stato di coscienza (alcolismo, epilessia, anestesia, overdose, ictus), con disfagia o alterazioni della deglutizione, con reflusso importante e con cattiva igiene dentaria o malattia parodontale, che aumenta enormemente la carica batterica della saliva. In questo contesto i germi in gioco sono soprattutto anaerobi del cavo orale (Peptostreptococcus, Prevotella, Fusobacterium, Bacteroides) spesso associati a streptococchi microaerofili.
La sede dell’ascesso dipende dalla posizione del paziente al momento dell’aspirazione, e questo è un classico da concorso. In posizione supina il materiale scende nei segmenti posteriori dei lobi superiori e nei segmenti apicali (superiori) dei lobi inferiori; in posizione eretta interessa i segmenti basali dei lobi inferiori. Il polmone destro è più colpito perché il bronco principale destro è più verticale e di calibro maggiore.
Esistono poi ascessi da germi aerobi ad alta virulenza capaci di provocare polmoniti necrotizzanti: Staphylococcus aureus (anche dopo influenza o in corso di endocardite della tricuspide nei tossicodipendenti, con lesioni multiple da emboli settici), Klebsiella pneumoniae (tipicamente nell’etilista, con predilezione per i lobi superiori), Pseudomonas aeruginosa e altri Gram negativi nel paziente ospedalizzato. Nell’immunodepresso vanno considerati Nocardia, Actinomyces, funghi come Aspergillus e micobatteri. Questa varietà eziologica spiega perché la terapia empirica debba sempre tenere conto del contesto clinico.
Quadro clinico
La presentazione tipica dell’ascesso da anaerobi è subdola: per giorni o settimane il paziente lamenta febbre, malessere, sudorazione notturna, calo ponderale e tosse. Quando la cavità comunica con l’albero bronchiale compare l’espettorato purulento, abbondante e spesso maleodorante, dato semeiologico molto suggestivo di infezione anaerobica. Possono associarsi dolore toracico pleuritico se il processo raggiunge la pleura ed emottisi di entità variabile. Nelle forme croniche si può osservare ippocratismo digitale e anemia da malattia cronica.
Gli ascessi da Staphylococcus aureus o da Klebsiella hanno invece un decorso più acuto, simile a una polmonite grave con febbre alta, brivido, tachipnea e compromissione dello stato generale, con possibile evoluzione verso la sepsi. All’esame obiettivo si possono rilevare rantoli, ottusità se c’è un addensamento esteso o un versamento associato, e talvolta il soffio anforico sopra una grande cavità superficiale, più descritto nei manuali che riscontrato nella pratica.
Imaging e diagnosi dell’ascesso polmonare
Il primo esame è la radiografia del torace, che mostra un’opacità rotondeggiante che, dopo la comunicazione con il bronco, diventa una cavità a parete spessa e irregolare con livello idroaereo. La TC del torace è l’esame di riferimento: definisce dimensioni, spessore della parete, numero delle lesioni, rapporti con la pleura e consente di cercare una lesione ostruente endobronchiale. Un elemento decisivo da ricordare è che la TC permette di distinguere l’ascesso dall’empiema con livello: l’ascesso ha forma sferica, forma un angolo acuto con la parete toracica e ha pareti spesse e irregolari; l’empiema ha forma lenticolare, angoli ottusi e mostra il segno della “pleura divisa”. Per approfondire il significato delle immagini aria-liquido è utile il nostro articolo sui livelli idroaerei.
Gli esami di laboratorio mostrano leucocitosi neutrofila e aumento degli indici di flogosi. L’esame colturale dell’espettorato è poco affidabile per gli anaerobi, perché il campione è contaminato dalla flora orale; per questo, quando serve un dato microbiologico affidabile, si ricorre a campioni protetti. Le emocolture vanno sempre eseguite, soprattutto se si sospetta un’origine ematogena. La broncoscopia non è indicata di routine, ma diventa importante quando la presentazione è atipica, quando il paziente non è un tipico aspiratore, quando si sospetta un corpo estraneo o una neoplasia ostruente, e quando la risposta alla terapia è insufficiente.
Terapia
La base del trattamento è l’antibioticoterapia prolungata. Per l’ascesso da aspirazione si utilizzano farmaci attivi su anaerobi e streptococchi orali: le associazioni di un beta-lattamico con un inibitore delle beta-lattamasi (come amoxicillina-clavulanato o ampicillina-sulbactam) sono una scelta classica, mentre la clindamicina è l’alternativa storica. Il metronidazolo da solo non è sufficiente, perché non copre gli streptococchi microaerofili: è un dettaglio che le domande a scelta multipla amano. Nelle forme da germi ospedalieri o da Staphylococcus aureus resistente la copertura va adattata al contesto e agli antibiogrammi. La durata è lunga, di solito diverse settimane, con passaggio alla via orale quando il paziente migliora e prosecuzione fino alla risoluzione o alla stabilizzazione radiologica.
Importante anche il drenaggio posturale e la fisioterapia respiratoria, che favoriscono lo svuotamento della cavità. Il drenaggio percutaneo guidato da TC o il drenaggio endoscopico si riservano ai casi che non rispondono alla terapia medica, alle raccolte molto voluminose o al paziente non candidabile alla chirurgia. La resezione chirurgica, in genere una lobectomia, è oggi un’opzione minoritaria, indicata in caso di fallimento della terapia medica, emottisi massiva, sospetto di neoplasia sottostante, fistola broncopleurica o empiema non controllato. Non bisogna dimenticare la correzione dei fattori predisponenti: bonifica dentaria, gestione dell’alcolismo e prevenzione dell’aspirazione.
Diagnosi differenziale
Davanti a una lesione cavitata polmonare il ragionamento deve essere ampio. Il primo sospetto da escludere nell’adulto fumatore è il carcinoma polmonare escavato, tipicamente il carcinoma squamocellulare, che si presenta con parete spessa e irregolare, sintomi infettivi scarsi e storia di fumo; inoltre un tumore centrale può causare un ascesso a monte di un’ostruzione bronchiale. La tubercolosi va sempre considerata, soprattutto per le cavità apicali dei lobi superiori con decorso subacuto, sudorazioni notturne e calo ponderale: in questi casi la ricerca dei micobatteri nell’espettorato è obbligatoria.
Altre condizioni da ricordare sono la granulomatosi con poliangioite, che può dare noduli multipli escavati, gli emboli settici, l’infarto polmonare cavitato, la cisti idatidea infetta, le bolle enfisematose o le bronchiectasie cistiche infette e il sequestro polmonare infetto, che nel giovane con polmoniti ricorrenti nello stesso segmento basale deve far sospettare un’anomalia congenita. Infine l’empiema con fistola broncopleurica, che come visto si separa dall’ascesso grazie alla TC.
Errori tipici dello studente
Il primo errore è pensare che tutti gli ascessi siano uguali e trattarli tutti con la stessa logica: l’ascesso da aspirazione in un paziente con cattiva dentizione ha una storia, una microbiologia e una prognosi diverse da quello stafilococcico o da quello che nasce a valle di una neoplasia. Il secondo errore è dimenticare la sede: chi non ricorda i segmenti colpiti in posizione supina perde punti facili. Il terzo è considerare la chirurgia come prima scelta: l’ascesso polmonare si cura nella grande maggioranza dei casi con antibiotici prolungati e drenaggio posturale.
Altri errori ricorrenti riguardano il metronidazolo in monoterapia, la confusione fra ascesso ed empiema sulla base della sola radiografia, la sottovalutazione dell’emottisi e il mancato sospetto di neoplasia quando il paziente non ha fattori di rischio per l’aspirazione o quando la lesione non regredisce. Infine, molti dimenticano che la bonifica del cavo orale fa parte della terapia e della prevenzione delle recidive.
Come cade l’ascesso polmonare al concorso
Le domande sull’ascesso polmonare al Concorso SSM sono quasi sempre casi clinici. Lo scenario classico è quello di un uomo con abuso alcolico, episodi di perdita di coscienza e cattiva igiene orale, che da alcune settimane presenta febbricola, calo di peso ed espettorato fetido, con una cavità a livello idroaereo nel segmento posteriore del lobo superiore destro. La domanda può chiedere il germe più probabile, la terapia di prima scelta, l’esame diagnostico più utile o la sede anatomica attesa. Un’altra variante presenta un giovane tossicodipendente con febbre, soffio cardiaco e lesioni polmonari multiple escavate: qui la risposta è legata agli emboli settici da endocardite destra.
Altri quesiti chiedono quando indicare la broncoscopia, come distinguere ascesso ed empiema alla TC o quale sia il primo sospetto in un fumatore anziano con cavità a parete spessa e scarsa febbre. Allenarsi su casi di questo tipo è il modo più efficace per consolidare il ragionamento: sulla Piattaforma Accademia trovi simulazioni commentate che spiegano perché ogni distrattore è sbagliato, così da riconoscere la trappola al primo sguardo. Collega questo argomento anche alla polmonite acquisita in comunità e al versamento pleurico, perché le domande spesso giocano sul confine fra questi quadri.
In sintesi
L’ascesso polmonare è una cavità necrotico-purulenta del parenchima, nella maggior parte dei casi conseguenza dell’aspirazione di flora orale anaerobia in pazienti con alterazione della coscienza o della deglutizione e cattiva igiene dentaria. Colpisce di preferenza i segmenti posteriori dei lobi superiori e apicali dei lobi inferiori, soprattutto a destra. Si presenta con febbre, calo ponderale ed espettorato fetido, si documenta con radiografia e TC e si distingue dall’empiema per forma e angoli con la parete. La terapia si basa su antibiotici attivi contro anaerobi e streptococchi per diverse settimane, con drenaggio riservato ai casi refrattari e chirurgia solo per le complicanze. Al concorso conta saper riconoscere lo scenario, la sede, il germe, la terapia e i segnali che impongono di escludere una neoplasia.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.