Aterosclerosi: fisiopatologia, clinica e terapia
6 Ottobre 2026 · admin
L’aterosclerosi è la malattia che sta dietro alla maggior parte degli eventi cardiovascolari che un medico incontra in reparto, in pronto soccorso e in ambulatorio: infarto, ictus ischemico, arteriopatia degli arti inferiori, aneurismi. Per chi prepara il Concorso SSM è un argomento trasversale, perché ritorna in cardiologia, neurologia, chirurgia vascolare, nefrologia ed endocrinologia. In questa guida lo affrontiamo con il taglio del concorso: che cosa succede nella parete arteriosa, perché la placca si forma e perché a un certo punto si rompe, come si presenta, come si studia e come si cura, con un occhio agli errori che fanno perdere punti.
Che cos’è l’aterosclerosi
Con il termine aterosclerosi si indica una malattia infiammatoria cronica delle arterie di grande e medio calibro, caratterizzata dall’accumulo nell’intima di lipidi, cellule infiammatorie, cellule muscolari lisce e matrice extracellulare, fino alla formazione della placca ateromasica. Va distinta dal concetto più generico di arteriosclerosi, che indica qualsiasi indurimento della parete arteriosa: l’arteriolosclerosi ialina del paziente iperteso o diabetico e la sclerosi calcifica della media di Mönckeberg sono entità diverse, e confonderle è un classico tranello.
La lesione elementare è la placca, che ha un nucleo lipidico necrotico ricoperto da un cappuccio fibroso. Le sedi tipiche sono quelle in cui il flusso è turbolento o lo stress di parete è basso e oscillante: biforcazioni carotidee, origine delle coronarie, aorta addominale sotto le arterie renali, arterie iliache e femorali. Non è una malattia che compare all’improvviso: le prime strie lipidiche possono essere presenti già in età giovanile, e la storia naturale si sviluppa nell’arco di decenni.
Fisiopatologia: dalla disfunzione endoteliale alla placca instabile
Il punto di partenza è la disfunzione endoteliale. Un endotelio sano produce ossido nitrico, mantiene un tono vasodilatatore, ha proprietà antitrombotiche e antinfiammatorie. Fumo, ipertensione, iperglicemia, dislipidemia e stress emodinamico alterano questo equilibrio: aumenta la permeabilità, compaiono molecole di adesione e l’endotelio diventa pro-infiammatorio.
Le lipoproteine a bassa densità attraversano l’endotelio, restano intrappolate nell’intima e vengono ossidate. Le LDL ossidate richiamano monociti, che si trasformano in macrofagi e fagocitano i lipidi tramite recettori scavenger, diventando cellule schiumose. L’insieme di cellule schiumose costituisce la stria lipidica. Successivamente le cellule muscolari lisce migrano dalla media verso l’intima, proliferano e producono collagene, formando il cappuccio fibroso. Al centro, la morte delle cellule schiumose genera il core necrotico, ricco di colesterolo e fattore tissutale.
Il concetto chiave per il concorso è la differenza tra placca stabile e placca vulnerabile. La placca stabile ha un cappuccio spesso, poco infiammato, e tende a crescere lentamente restringendo il lume: dà ischemia da sforzo, come nell’angina stabile o nella claudicatio. La placca vulnerabile ha un cappuccio sottile, un core lipidico ampio e molti macrofagi che secernono metalloproteasi: può fissurarsi o erodersi, esponendo il fattore tissutale e innescando una trombosi acuta. È questo il meccanismo della sindrome coronarica acuta e di molti ictus aterotrombotici. Il grado di stenosi, quindi, non predice da solo il rischio di evento acuto: molte rotture avvengono su placche non critiche dal punto di vista emodinamico.
Va ricordato anche il rimodellamento positivo: nelle fasi iniziali l’arteria si dilata verso l’esterno per compensare la placca e il lume resta conservato. Per questo un’angiografia può sottostimare il carico aterosclerotico reale.
Fattori di rischio e cause
I fattori di rischio si dividono in non modificabili e modificabili. Tra i non modificabili ci sono l’età, il sesso maschile (con avvicinamento del rischio femminile dopo la menopausa) e la familiarità per eventi cardiovascolari precoci. Tra i modificabili spiccano l’ipercolesterolemia LDL, il fumo di sigaretta, l’ipertensione arteriosa, il diabete mellito tipo 2, l’obesità viscerale e la sedentarietà. La sindrome metabolica raggruppa diversi di questi elementi e amplifica il rischio.
Esistono poi condizioni che accelerano l’aterosclerosi e che vengono chieste spesso: l’ipercolesterolemia familiare (difetto del recettore delle LDL o di proteine correlate), l’aumento della lipoproteina(a), l’insufficienza renale cronica, le malattie infiammatorie croniche come l’artrite reumatoide e il lupus, l’infezione da HIV e alcune terapie. Il ruolo della dislipidemia è causale e non solo associativo: abbassare le LDL riduce gli eventi, e questo è il razionale di tutta la terapia ipolipemizzante.
Quadri clinici dell’aterosclerosi
L’aterosclerosi resta a lungo asintomatica. Quando dà sintomi, li dà nel distretto colpito, attraverso tre meccanismi: la stenosi progressiva con ischemia da aumentata richiesta, la trombosi acuta su placca con ischemia improvvisa, e l’embolia di materiale ateromasico o trombotico verso valle. A questi si aggiunge l’indebolimento della parete, che favorisce gli aneurismi.
Nel distretto coronarico si va dall’angina stabile all’infarto, fino all’insufficienza cardiaca ischemica e alla morte improvvisa. Nel distretto cerebrovascolare la stenosi carotidea può causare TIA e ictus, tipicamente per meccanismo embolico; il soffio carotideo è un segno da conoscere ma non è sufficiente per definire la stenosi. Nel distretto periferico l’arteriopatia obliterante si manifesta con claudicatio intermittente, poi dolore a riposo e lesioni trofiche nelle forme critiche. Nel distretto renale la stenosi dell’arteria renale è una causa di ipertensione secondaria e di peggioramento della funzione renale. Nel distretto mesenterico l’ischemia cronica dà la cosiddetta angina abdominis, con dolore postprandiale e calo ponderale da paura di mangiare. Infine, nell’aorta l’aterosclerosi è il substrato tipico dell’aneurisma dell’aorta addominale.
Un messaggio da portare all’esame: chi ha aterosclerosi in un distretto ha un’alta probabilità di averla anche negli altri. Un paziente con arteriopatia periferica è un paziente ad alto rischio coronarico e cerebrovascolare, e va trattato di conseguenza.
Diagnosi e stratificazione del rischio
La diagnosi si fonda sulla valutazione clinica, sul profilo lipidico e sugli esami di imaging del distretto sospetto. Il profilo lipidico comprende colesterolo totale, HDL, trigliceridi e LDL (calcolato o misurato); nei soggetti con storia familiare suggestiva ha senso valutare anche la lipoproteina(a). Si completano glicemia, emoglobina glicata, funzione renale e misurazione della pressione arteriosa.
In prevenzione primaria si usano carte e algoritmi di rischio che stimano la probabilità di eventi cardiovascolari a dieci anni sulla base di età, sesso, fumo, pressione e colesterolo: lo scopo è decidere quanto essere aggressivi con la terapia. In prevenzione secondaria, cioè in chi ha già avuto un evento o ha malattia documentata, il rischio è alto per definizione e non serve calcolarlo.
Gli esami strumentali dipendono dal distretto. L’ecocolordoppler dei tronchi sovraortici valuta placche e stenosi carotidee; l’indice caviglia-braccio è il primo esame nell’arteriopatia periferica; il calcium score alla TC quantifica la calcificazione coronarica ed è utile per riclassificare il rischio nei casi intermedi. Per la malattia coronarica si usano test funzionali (ECG da sforzo, ecocardiogramma da stress, scintigrafia miocardica), angio-TC coronarica e, quando indicata, la coronarografia. L’ecografia addominale è lo strumento di screening dell’aneurisma aortico nei soggetti a rischio.
Terapia dell’aterosclerosi per classi di farmaci
La terapia ha tre pilastri: correzione dello stile di vita, controllo dei fattori di rischio e protezione dagli eventi trombotici. Lo stile di vita non è un dettaglio: sospensione completa del fumo, dieta di tipo mediterraneo, attività fisica regolare e riduzione del peso hanno un effetto reale e vanno sempre citati per primi in una risposta aperta.
Gli ipolipemizzanti sono il cardine. Le statine inibiscono l’HMG-CoA reduttasi, riducono la sintesi epatica di colesterolo, aumentano l’espressione dei recettori per le LDL e hanno effetti pleiotropici di stabilizzazione della placca. Gli effetti avversi da conoscere sono la miopatia, fino alla rara rabdomiolisi, e l’aumento delle transaminasi. Se l’obiettivo non è raggiunto si aggiunge l’ezetimibe, che riduce l’assorbimento intestinale del colesterolo. Gli inibitori di PCSK9, anticorpi monoclonali o farmaci che ne riducono la sintesi, aumentano i recettori per le LDL e si usano nei pazienti ad alto rischio non a target o intolleranti. L’acido bempedoico agisce a monte dell’HMG-CoA reduttasi. Fibrati e omega-3 hanno un ruolo soprattutto nell’ipertrigliceridemia.
Gli antiaggreganti sono la base della prevenzione secondaria: l’acido acetilsalicilico inibisce in modo irreversibile la ciclossigenasi piastrinica, mentre gli inibitori del recettore P2Y12 (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor) si usano in associazione dopo una sindrome coronarica acuta o un’angioplastica, oppure in alternativa all’aspirina. In prevenzione primaria l’antiaggregazione non è indicata di routine, perché il beneficio è bilanciato dal rischio emorragico.
Completano il quadro gli antipertensivi (con un ruolo particolare per ACE-inibitori e sartani nei pazienti con diabete o malattia renale), il controllo glicemico con farmaci che hanno dimostrato beneficio cardiovascolare, come gli inibitori di SGLT2 e gli agonisti del recettore GLP-1, e, nei casi selezionati, la rivascolarizzazione: angioplastica con stent o chirurgia (bypass, endoarteriectomia carotidea) secondo distretto, sintomi e anatomia.
Diagnosi differenziale e quadri che la imitano
Non tutto ciò che restringe un’arteria è aterosclerosi. Nelle donne giovani una stenosi dell’arteria renale con aspetto a corona di rosario fa pensare alla displasia fibromuscolare. Un ispessimento parietale con sintomi sistemici e aumento degli indici di flogosi orienta verso le vasculiti, come l’arterite di Takayasu nel giovane e l’arterite a cellule giganti nell’anziano. Il dolore toracico acuto può essere ischemico, ma anche aortico: la dissecazione aortica va sempre esclusa prima di somministrare antitrombotici. Nel giovane fumatore con ischemia distale degli arti va considerata la tromboangioite obliterante. Infine, l’embolia di origine cardiaca, per esempio da fibrillazione atriale, può causare ictus e ischemia acuta di un arto senza placche significative.
Errori tipici e come cade l’aterosclerosi al concorso
Gli errori più frequenti sono sempre gli stessi. Il primo è confondere aterosclerosi e arteriolosclerosi: la prima colpisce intima e grandi arterie, la seconda le piccole arterie e arteriole, tipicamente in ipertensione e diabete. Il secondo è pensare che la placca più stenotica sia quella più pericolosa: per gli eventi acuti conta la vulnerabilità, non il grado di stenosi. Il terzo è dimenticare che la malattia è sistemica, trascurando la ricerca di localizzazioni in altri distretti. Il quarto è prescrivere l’aspirina a tutti in prevenzione primaria. Il quinto è attribuire alle statine un’azione sui trigliceridi come effetto principale.
Al concorso l’aterosclerosi compare con domande di fisiopatologia (ruolo delle LDL ossidate, cellule schiumose, metalloproteasi, fattore tissutale), con casi clinici di sindrome coronarica, ictus o claudicatio in cui va riconosciuto il substrato aterosclerotico, e con domande di farmacologia sui meccanismi d’azione di statine, ezetimibe e inibitori di PCSK9. Il modo migliore per prepararsi è allenarsi su casi clinici che uniscono fisiopatologia e terapia: sulla Piattaforma Accademia trovi simulazioni commentate in cui ogni risposta è spiegata, utili per fissare proprio questi collegamenti. Per inquadrare l’argomento nella carriera, può essere utile anche leggere la pagina sulla specializzazione in cardiologia.
In sintesi
L’aterosclerosi è una malattia infiammatoria cronica dell’intima delle grandi e medie arterie, sostenuta dalle LDL e dalla disfunzione endoteliale. La placca stabile dà ischemia da sforzo, la placca vulnerabile si rompe e causa trombosi acuta. La malattia è sistemica, quindi un distretto malato impone di cercare gli altri. La terapia si basa su stile di vita, ipolipemizzanti (statine in primo luogo), antiaggreganti in prevenzione secondaria, controllo di pressione e glicemia e rivascolarizzazione nei casi selezionati. Al concorso conviene saper collegare il meccanismo molecolare al quadro clinico e al farmaco giusto.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.