Cardioversione elettrica: indicazioni e concorso SSM
6 Ottobre 2026 · admin
La cardioversione elettrica è l’erogazione di uno shock sincronizzato con il complesso QRS allo scopo di interrompere una tachiaritmia da rientro e ripristinare il ritmo sinusale. È una procedura che ogni medico di area critica deve saper indicare e condurre, e che al Concorso SSM viene interrogata soprattutto nel confronto con la defibrillazione, nella scelta fra paziente stabile e instabile e nella gestione del rischio tromboembolico prima di cardiovertire una fibrillazione atriale. In questo articolo la presentiamo come materiale di studio: principi, indicazioni, preparazione, esecuzione in termini generali, complicanze ed errori tipici.
Che cos’è la cardioversione elettrica
Con cardioversione elettrica si intende uno shock a corrente continua erogato in modo sincronizzato, cioè in corrispondenza dell’onda R del paziente. La sincronizzazione è il punto chiave che la distingue dalla defibrillazione: nella defibrillazione lo shock viene erogato in qualunque momento del ciclo, perché il ritmo da trattare, la fibrillazione ventricolare o la tachicardia ventricolare senza polso, è caotico o comunque privo di gittata; nella cardioversione, invece, il paziente ha un ritmo organizzato e spesso un polso, e la scarica deve evitare la fase vulnerabile della ripolarizzazione ventricolare, che corrisponde alla parte ascendente dell’onda T.
Uno shock erogato su quella finestra, il cosiddetto fenomeno R su T, può infatti innescare una fibrillazione ventricolare. Il defibrillatore in modalità sincronizzata riconosce l’onda R, la marca sul monitor e attende il momento corretto per scaricare: per questo, quando si preme il pulsante, la scarica può avvenire con un leggero ritardo. È un dettaglio pratico che gli operatori devono conoscere, per non rilasciare troppo presto il comando.
Il principio fisiopatologico: interrompere il rientro
Molte tachiaritmie si mantengono grazie a un circuito di rientro: un fronte d’onda percorre un anello di tessuto, trova davanti a sé tessuto di nuovo eccitabile e continua a girare. La scarica elettrica depolarizza simultaneamente una grande massa di miocardio, rendendola refrattaria nello stesso momento; il fronte d’onda non trova più tessuto eccitabile e il circuito si estingue. A quel punto il pacemaker dotato dell’automatismo più rapido, normalmente il nodo del seno, riprende il controllo.
Da questo principio discende un concetto spesso interrogato: la cardioversione funziona bene sulle aritmie da rientro, come il flutter atriale, la fibrillazione atriale, la tachicardia sopraventricolare da rientro nodale o mediata da via accessoria e molte tachicardie ventricolari monomorfe, mentre è poco efficace nelle tachicardie da automatismo aumentato, come la tachicardia atriale ectopica o la tachicardia giunzionale automatica, e nella tachicardia sinusale, che non va mai cardiovertita perché è una risposta fisiologica a un’altra causa.
Indicazioni: urgente o elettiva
Si distinguono due scenari molto diversi. La cardioversione urgente si esegue in un paziente con tachiaritmia e segni di instabilità attribuibili all’aritmia: ipotensione o shock, sincope, ischemia miocardica con dolore toracico, insufficienza cardiaca acuta. In questi casi le linee guida di supporto avanzato indicano lo shock sincronizzato come trattamento di prima scelta, eseguito in sedazione se il paziente è cosciente, perché il tentativo farmacologico rischierebbe di far perdere tempo e di peggiorare l’emodinamica.
La cardioversione elettiva si esegue invece in un paziente stabile, programmata, di solito per ripristinare il ritmo sinusale in una fibrillazione atriale o in un flutter persistenti nell’ambito di una strategia di controllo del ritmo. In questo caso c’è il tempo per valutare il rischio tromboembolico, impostare o verificare la terapia anticoagulante, correggere elettroliti e funzione tiroidea, scegliere fra cardioversione elettrica e farmacologica e informare il paziente con un consenso adeguato.
Esistono poi situazioni particolari. Nella fibrillazione atriale preeccitata, in un paziente con sindrome di Wolff-Parkinson-White, i farmaci che rallentano la conduzione nodale possono favorire la conduzione lungo la via accessoria e degenerare in fibrillazione ventricolare: se il paziente è instabile la scelta è la cardioversione elettrica. La tachicardia ventricolare polimorfa, invece, spesso non consente al defibrillatore di sincronizzarsi in modo affidabile e va trattata con shock non sincronizzato come una fibrillazione ventricolare.
La fibrillazione atriale e il rischio tromboembolico
Il capitolo più interrogato riguarda la cardioversione della fibrillazione atriale. Durante l’aritmia l’atrio non si contrae in modo efficace e nell’auricola sinistra può formarsi un trombo; il ripristino del ritmo sinusale e della contrazione atriale può mobilizzarlo e causare un’embolia sistemica, soprattutto cerebrale. Questo rischio esiste sia con la cardioversione elettrica sia con quella farmacologica, perché dipende dal ritorno della contrazione e non dal mezzo usato.
Il ragionamento generale, da conoscere in termini di principio, è il seguente. Se la fibrillazione atriale è di insorgenza recente e documentata, il rischio è più basso e la cardioversione può essere presa in considerazione con una copertura anticoagulante adeguata. Se l’esordio è incerto o l’aritmia dura da più tempo, si segue una delle due strade: un periodo di anticoagulazione efficace prima della procedura, oppure l’esclusione di trombi in auricola con l’ecografia transesofagea. In entrambi i casi l’anticoagulazione va proseguita dopo la cardioversione, perché l’atrio recupera la funzione meccanica in modo graduale e il rischio non si azzera subito; la decisione sulla terapia a lungo termine si basa poi sul profilo di rischio tromboembolico individuale. Nel paziente instabile, invece, la cardioversione non può attendere e l’anticoagulazione viene avviata il prima possibile senza ritardare lo shock. Per i dettagli sulla terapia rimandiamo alla pagina su antiaggreganti e anticoagulanti.
Come si esegue: preparazione e procedura in termini generali
La preparazione comprende la verifica dell’indicazione, il consenso informato quando possibile, il digiuno nelle procedure elettive, un accesso venoso, il monitoraggio continuo di ECG, saturazione e pressione, la disponibilità di materiale per la gestione delle vie aeree e di farmaci per la rianimazione. Il paziente cosciente va sedato con un’analgosedazione breve, gestita da un operatore competente nella gestione delle vie aeree, perché lo shock è doloroso.
Gli elettrodi adesivi o le piastre vengono posizionati in configurazione antero-laterale o antero-posteriore, evitando di sovrapporli a dispositivi impiantati come pacemaker o defibrillatori, che vanno controllati dopo la procedura. Si attiva la modalità sincronizzata, si verifica che il marcatore compaia su ogni onda R e non sull’onda T, si sceglie l’energia secondo il tipo di aritmia, il tipo di defibrillatore e le indicazioni del produttore e delle linee guida, si allontana il personale e l’ossigeno ad alto flusso dal torace e si eroga lo shock. Se l’aritmia persiste si può ripetere aumentando l’energia. Un dettaglio pratico fondamentale: molti apparecchi tornano in modalità non sincronizzata dopo ogni scarica, per cui la sincronizzazione va riattivata prima di ogni nuovo tentativo.
Cardioversione elettrica o farmacologica
Nel paziente stabile l’alternativa è la cardioversione farmacologica con antiaritmici, la cui scelta dipende dalla presenza di cardiopatia strutturale, dalla funzione ventricolare e dalla tipologia di aritmia. La cardioversione elettrica ha in genere un’efficacia immediata superiore e minori effetti proaritmici, ma richiede una sedazione; quella farmacologica evita la sedazione ma espone agli effetti collaterali dei farmaci, come la torsione di punta con alcuni antiaritmici che allungano il QT. Per le caratteristiche dei singoli farmaci è utile la pagina sugli antiaritmici.
Complicanze e precauzioni
Le complicanze principali sono l’embolia sistemica nella fibrillazione atriale non adeguatamente anticoagulata, le aritmie post-shock (bradicardie, pause sinusali, raramente fibrillazione ventricolare se lo shock cade sull’onda T), le ustioni cutanee nella sede degli elettrodi, le complicanze della sedazione come depressione respiratoria e ipotensione, e l’interferenza con i dispositivi impiantati. Un rialzo modesto degli enzimi muscolari può essere osservato dopo shock ripetuti.
Alcune condizioni richiedono prudenza particolare. L’intossicazione digitalica aumenta il rischio di aritmie ventricolari dopo lo shock e, in una cardioversione elettiva, deve essere esclusa o corretta; nel paziente in terapia con digossina si valutano i livelli e gli elettroliti. L’ipokaliemia va corretta prima delle procedure programmate. Nei pazienti con malattia del nodo del seno, il ritmo che emerge dopo lo shock può essere una bradicardia importante, per cui è prudente avere a disposizione la possibilità di stimolazione.
Errori tipici nella cardioversione elettrica
L’errore più classico è confondere cardioversione e defibrillazione: erogare uno shock non sincronizzato a un paziente con polso, rischiando di indurre una fibrillazione ventricolare, oppure cercare di sincronizzare una fibrillazione ventricolare, perdendo secondi preziosi perché l’apparecchio non trova onde R da riconoscere. Altri errori frequenti sono dimenticare di riattivare la sincronizzazione dopo il primo shock, verificare male che il marcatore cada sull’onda R anziché su un’onda T alta, e rilasciare il pulsante prima che la scarica sincronizzata sia avvenuta.
Sul piano del ragionamento clinico gli errori riguardano la selezione del paziente: cardiovertire una tachicardia sinusale da febbre, ipovolemia o dolore, cardiovertire elettivamente una fibrillazione atriale di durata non nota senza anticoagulazione né ecografia transesofagea, ritardare lo shock in un paziente instabile per tentare farmaci. Infine, sedare senza le competenze e il materiale per gestire le vie aeree trasforma una procedura semplice in un rischio.
Come cade la cardioversione elettrica al concorso
Nelle domande del Concorso SSM la cardioversione elettrica compare in tre forme principali. La prima è il caso clinico del paziente con tachiaritmia e segni di instabilità, ipotensione, dolore toracico o alterazione dello stato di coscienza: la risposta corretta è lo shock sincronizzato, mentre i distrattori propongono farmaci per via endovenosa o la defibrillazione non sincronizzata. La seconda è il paziente stabile con fibrillazione atriale di durata non nota: la domanda verifica se il candidato sa che prima di cardiovertire serve un periodo di anticoagulazione o l’esclusione di trombi con ecografia transesofagea. La terza è la domanda di fisiopatologia sulla differenza fra shock sincronizzato e non sincronizzato e sul fenomeno R su T.
Varianti frequenti includono la fibrillazione atriale preeccitata, in cui sono controindicati i farmaci che bloccano il nodo atrioventricolare, e la tachicardia ventricolare con polso, in cui la scelta fra cardioversione e farmaci dipende dalla stabilità. Il modo più efficace per prepararsi è allenarsi su casi con risposta commentata: sulla Piattaforma Accademia trovi simulazioni commentate che spiegano il ragionamento dietro ogni alternativa, utili per non cadere nei distrattori più insidiosi.
In sintesi
La cardioversione elettrica è uno shock sincronizzato con l’onda R che interrompe le tachiaritmie da rientro evitando la fase vulnerabile della ripolarizzazione. È il trattamento di scelta nelle tachiaritmie con polso e segni di instabilità e un’opzione elettiva nel controllo del ritmo della fibrillazione atriale e del flutter, dove la gestione del rischio tromboembolico con anticoagulazione o ecografia transesofagea è il punto chiave. Va eseguita in sedazione, con monitoraggio, sincronizzazione verificata e riattivata a ogni tentativo. Per il concorso servono tre riflessi: distinguere cardioversione e defibrillazione, riconoscere l’instabilità e non dimenticare l’anticoagulazione nella fibrillazione atriale.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.