Corticosteroidi inalatori: asma, BPCO ed effetti
6 Ottobre 2026 · admin
I corticosteroidi inalatori sono il pilastro della terapia antinfiammatoria di fondo dell’asma e un componente importante della terapia della BPCO con riacutizzazioni frequenti ed eosinofilia. Beclometasone, budesonide, fluticasone, mometasone e ciclesonide portano il farmaco direttamente nelle vie aeree, massimizzando l’effetto locale e riducendo l’esposizione sistemica. Al Concorso SSM le domande riguardano il loro ruolo nei gradini di terapia, gli effetti collaterali locali e sistemici, il rischio di polmonite nella BPCO e i classici errori di tecnica inalatoria. Questa è una scheda di studio, senza dosi e senza consigli personali.
Che cosa sono i corticosteroidi inalatori
Sono glucocorticoidi sintetici formulati per la somministrazione per via inalatoria tramite inalatori predosati pressurizzati (MDI), con o senza distanziatore, inalatori a polvere secca (DPI) o nebulizzatori. Sono progettati per avere un’elevata potenza topica, un’alta affinità per il recettore dei glucocorticoidi e un rapido metabolismo di primo passaggio epatico della quota deglutita. In pratica solo una frazione della dose raggiunge i polmoni, mentre una parte consistente si deposita nell’orofaringe e viene deglutita: più efficiente è il metabolismo di primo passaggio, minore sarà l’effetto sistemico.
Alcune molecole sono profarmaci: il beclometasone dipropionato viene attivato a beclometasone monopropionato e la ciclesonide viene attivata dalle esterasi delle vie aeree, il che riduce l’effetto sulla mucosa orale. Le combinazioni fisse con un beta-2 agonista a lunga durata d’azione (ICS/LABA) e le triplici con un antimuscarinico (ICS/LABA/LAMA) sono le formulazioni più usate nella pratica.
Meccanismo d’azione
Come tutti i corticosteroidi, le molecole inalatorie attraversano la membrana cellulare e si legano al recettore citoplasmatico dei glucocorticoidi. Il complesso migra nel nucleo e agisce in due modi: per transrepressione, interferendo con fattori di trascrizione proinfiammatori come NF-kB e AP-1 e reclutando l’istone deacetilasi 2 (HDAC2), che spegne i geni dell’infiammazione; per transattivazione, aumentando la sintesi di proteine antinfiammatorie e dei recettori beta-2 adrenergici.
L’effetto clinico è la riduzione dell’infiammazione eosinofila delle vie aeree: meno eosinofili, mastociti e linfociti Th2 attivati, meno citochine (IL-4, IL-5, IL-13), minore iperreattività bronchiale, minore produzione di muco e minore edema della mucosa. È un effetto che richiede giorni o settimane per svilupparsi pienamente: i corticosteroidi inalatori non sono broncodilatatori e non risolvono un broncospasmo acuto. Nella BPCO l’infiammazione è prevalentemente neutrofila e lo stress ossidativo riduce l’attività di HDAC2, spiegando la ridotta sensibilità agli steroidi in molti pazienti; risponde meglio il sottogruppo con eosinofilia ematica.
Indicazioni: asma e BPCO
Nell’asma bronchiale i corticosteroidi inalatori sono la terapia di controllo di riferimento a quasi tutti i livelli di gravità. Le raccomandazioni internazionali più recenti hanno abbandonato l’uso del beta-2 agonista a breve durata come unico farmaco al bisogno, per il rischio di riacutizzazioni gravi e morte associato all’asma non trattato con antinfiammatori. Negli adulti e negli adolescenti si preferisce un’associazione di corticosteroide inalatorio e formoterolo usata al bisogno nelle forme lievi, e come terapia di mantenimento e sollievo nelle forme più impegnative, aggiungendo poi LAMA, farmaci biologici o, come ultima risorsa, steroidi orali. Il dettaglio dei gradini va preso dalle linee guida aggiornate.
Nella BPCO il ruolo è più limitato: i broncodilatatori a lunga durata (LAMA e LABA) sono la base, e il corticosteroide inalatorio si aggiunge nei pazienti con riacutizzazioni ricorrenti, soprattutto se la conta degli eosinofili ematici è elevata, o in presenza di asma concomitante. Con eosinofili bassi e polmoniti ricorrenti, invece, il beneficio è scarso e il rischio prevale. Le formulazioni nebulizzate di budesonide trovano spazio nella pediatria, ad esempio nel croup, e nelle riacutizzazioni di pazienti che non riescono a usare un inalatore.
Controindicazioni dei corticosteroidi inalatori
Le controindicazioni assolute sono poche: ipersensibilità al principio attivo o agli eccipienti (alcuni inalatori a polvere secca contengono lattosio con tracce di proteine del latte) e uso come unica terapia di un attacco acuto. Servono cautela e valutazione specialistica in caso di tubercolosi polmonare attiva o latente non trattata, infezioni fungine, virali o batteriche non controllate delle vie respiratorie e herpes oculare. Nei pazienti con glaucoma o cataratta, nei bambini in fase di crescita e nei pazienti con osteoporosi si usa la dose minima efficace con controlli periodici. La gravidanza non è una controindicazione: l’asma non controllato è più pericoloso per madre e feto della terapia inalatoria, e la budesonide è la molecola con più dati.
Effetti collaterali locali e sistemici
Gli effetti locali sono i più frequenti. La candidosi orofaringea (mughetto) è legata al deposito del farmaco sulla mucosa e all’immunosoppressione locale; la disfonia deriva da una miopatia dei muscoli laringei e dal deposito sulle corde vocali; tosse e irritazione faringea possono comparire subito dopo l’inalazione. La prevenzione è semplice e molto chiesta: distanziatore con gli MDI e risciacquo della bocca con acqua, da sputare, dopo ogni inalazione.
Gli effetti sistemici dipendono dalla dose, dalla molecola e dalla durata. Alle dosi alte e per periodi prolungati sono descritti soppressione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene, fino a una insufficienza surrenalica latente che si slatentizza in caso di stress, riduzione della densità minerale ossea, ecchimosi cutanee, cataratta e glaucoma, rallentamento della velocità di crescita nei bambini (con effetto sull’altezza finale piccolo), iperglicemia nei diabetici. Effetti rari ma da concorso sono le reazioni psichiatriche (iperattività, disturbi del sonno, ansia, soprattutto nei bambini) e il broncospasmo paradosso subito dopo l’inalazione.
Un capitolo a parte è la polmonite nella BPCO: diversi studi hanno mostrato un aumento del rischio di polmonite nei pazienti con BPCO trattati con corticosteroidi inalatori, più evidente con il fluticasone, negli anziani, nei pazienti con ostruzione grave, basso indice di massa corporea ed eosinofili bassi. Questo dato spiega perché nella BPCO il corticosteroide non si usa in tutti, ma si sceglie con criterio e si può ridurre o sospendere quando non serve. Sono descritte anche un aumento delle infezioni da micobatteri non tubercolari e, in rari casi, la slatentizzazione di una granulomatosi eosinofila con poliangioite quando si riduce lo steroide sistemico.
Monitoraggio e tecnica inalatoria
Il monitoraggio parte dal controllo dei sintomi, dalla frequenza delle riacutizzazioni, dal ricorso ai farmaci al bisogno e dalla spirometria; nell’asma si può usare anche la frazione di ossido nitrico esalato come indice di infiammazione eosinofila. Prima di aumentare la terapia per scarso controllo bisogna sempre verificare tre cose: aderenza, tecnica inalatoria e fattori aggravanti (fumo, rinite, reflusso, esposizioni). Nei bambini si controlla la curva di crescita; negli adulti a dosi alte si considerano densitometria, controllo oculistico e, se c’è il sospetto, valutazione dell’asse surrenalico. La terapia va ridotta gradualmente (step down) quando il controllo è stabile da tempo, mantenendo la dose minima efficace.
Interazioni ed errori tipici
L’interazione classica è con i potenti inibitori del CYP3A4, soprattutto ritonavir e cobicistat, ma anche itraconazolo e ketoconazolo: bloccando il metabolismo di fluticasone e budesonide aumentano l’esposizione sistemica fino a provocare sindrome di Cushing iatrogena e insufficienza surrenalica alla sospensione. Il beclometasone è meno dipendente da questa via ed è spesso preferito nei pazienti con infezione da HIV in terapia con booster. Le associazioni con steroidi sistemici sommano gli effetti sull’osso e sull’asse surrenalico.
Gli errori tipici sono: usare il corticosteroide inalatorio come farmaco dell’attacco acuto; pensare che l’effetto sia immediato e sospenderlo dopo pochi giorni perché non si sentono benefici; non sciacquare la bocca e non usare il distanziatore; considerarlo una scelta per tutti i pazienti con BPCO; credere che sia controindicato in gravidanza; trascurare la tecnica inalatoria prima di salire di gradino; dimenticare l’interazione con ritonavir.
Come cadono i corticosteroidi inalatori al concorso
Le domande sui corticosteroidi inalatori al Concorso SSM si presentano con alcuni schemi. Il paziente asmatico con placche biancastre asportabili sul palato e voce rauca: candidosi orofaringea e disfonia, si consiglia distanziatore e risciacquo. Il paziente con BPCO, eosinofili bassi e polmoniti ricorrenti in triplice terapia: si valuta la de-escalation del corticosteroide. Il paziente HIV positivo in terapia con ritonavir e fluticasone che sviluppa facies cushingoide: interazione sul CYP3A4. La domanda sul gradino iniziale dell’asma lieve nell’adulto, in cui la risposta corretta non è più il solo beta-2 agonista al bisogno. Infine il quesito di meccanismo che chiede di collegare lo steroide a NF-kB e HDAC2.
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In sintesi
I corticosteroidi inalatori sono glucocorticoidi ad alta potenza topica che riducono l’infiammazione eosinofila delle vie aeree agendo su NF-kB e HDAC2. Sono la base della terapia di controllo dell’asma, spesso in associazione con formoterolo, mentre nella BPCO si aggiungono ai broncodilatatori solo nei pazienti con riacutizzazioni ed eosinofilia. Non sono broncodilatatori e non trattano l’attacco acuto. Gli effetti da ricordare sono candidosi orale, disfonia, polmonite nella BPCO, soppressione surrenalica, osteoporosi, cataratta, glaucoma e rallentamento della crescita nei bambini. Distanziatore, risciacquo della bocca, tecnica corretta e dose minima efficace sono le regole che il concorso vuole vedere applicate.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.