Cure palliative: guida completa per il Concorso SSM
6 Ottobre 2026 · admin
Le cure palliative sono l’insieme degli interventi diagnostici, terapeutici e assistenziali rivolti alla persona con una malattia inguaribile e in evoluzione, e alla sua famiglia, con l’obiettivo di controllare i sintomi e proteggere la qualità della vita quando la guarigione non è più il traguardo realistico. Non coincidono con l’assistenza agli ultimi giorni, non sono una rinuncia alla medicina e non riguardano soltanto il paziente oncologico: sono una disciplina clinica con metodi propri, che al Concorso SSM compare sia nelle domande di medicina interna e oncologia sia in quelle di etica e organizzazione sanitaria.
Che cos’è il campo delle cure palliative
La definizione moderna, condivisa dalle società scientifiche e dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, descrive un approccio che migliora la qualità della vita dei pazienti e dei familiari che affrontano una malattia minacciosa per la vita, attraverso la prevenzione e il sollievo della sofferenza. Le parole chiave sono tre: identificazione precoce, valutazione accurata, trattamento del dolore e degli altri problemi fisici, psicosociali e spirituali. È proprio questa visione globale, che il fondatore del movimento moderno degli hospice riassumeva nel concetto di “dolore totale”, a distinguere le cure palliative da una semplice terapia sintomatica.
In Italia il riferimento normativo è la legge 38/2010, che riconosce il diritto del cittadino ad accedere sia alle cure palliative sia alla terapia del dolore, distinguendo le due reti assistenziali e affidando alle regioni la loro organizzazione. Per lo studente è sufficiente ricordare il principio: l’accesso è un diritto, le cure sono erogate in modo gratuito all’interno del servizio sanitario e devono essere garantite in tutti i setting, dall’ospedale al domicilio.
A chi sono rivolte e quando iniziare
Il paziente candidato non è soltanto quello con un tumore metastatico. Rientrano pienamente nel perimetro lo scompenso cardiaco avanzato, la BPCO in fase terminale, l’insufficienza renale cronica in chi rinuncia alla dialisi, la cirrosi scompensata non candidabile al trapianto, le demenze avanzate e le malattie neurodegenerative come la SLA. In questi malati la traiettoria di malattia è diversa da quella oncologica: invece di un declino relativamente prevedibile nelle ultime settimane, si osservano riacutizzazioni ripetute seguite da recuperi parziali, o una lenta fragilità progressiva, e il momento giusto per attivare il palliativista è più difficile da riconoscere.
Il concetto che le commissioni amano verificare è quello delle cure palliative precoci (o simultaneous care): integrare il palliativista accanto all’oncologo già nelle fasi in cui il paziente riceve trattamenti attivi. Gli studi clinici controllati hanno mostrato che questa integrazione migliora la qualità della vita e il controllo dei sintomi, riduce i trattamenti aggressivi inappropriati nelle ultime settimane e non accorcia la sopravvivenza. Per identificare i malati da segnalare si usano strumenti di screening come la domanda sorprendente (“saresti sorpreso se questo paziente morisse nei prossimi dodici mesi?”) e strumenti strutturati come il SPICT o il NECPAL, che si citano per nome senza bisogno di conoscerne i dettagli.
Organizzazione della rete di cure palliative
Il modello italiano è a rete. I nodi principali sono l’assistenza domiciliare, l’hospice, la consulenza palliativa in ospedale e l’ambulatorio. Si distingue fra un livello di base, garantito da medici di medicina generale e da specialisti che hanno competenze palliative essenziali, e un livello specialistico, affidato a équipe dedicate quando i bisogni sono complessi. L’équipe è multiprofessionale: medico palliativista, infermiere, psicologo, assistente sociale, fisioterapista, operatore socio-sanitario, spesso assistente spirituale e volontari formati.
L’hospice non è un reparto per morenti ma una struttura residenziale a bassa intensità tecnologica e alta intensità assistenziale, dove il paziente viene accolto quando il domicilio non è più sostenibile o per periodi di sollievo alla famiglia. La continuità fra i nodi è un obiettivo esplicito: lo stesso malato può passare dalla consulenza ospedaliera all’assistenza a casa e poi all’hospice senza perdere il filo del proprio piano di cura.
I sintomi da controllare e gli strumenti di valutazione
Il dolore è il sintomo più noto, ma non l’unico. La dispnea, la nausea e il vomito, la stipsi (spesso iatrogena da oppioidi), l’astenia, l’anoressia, l’insonnia, l’ansia, la depressione e il delirium pesano quanto e talvolta più del dolore. Nel paziente oncologico avanzato la cachessia neoplastica è una sindrome a sé, non una semplice malnutrizione, e non si corregge con la sola nutrizione artificiale.
Per misurare i sintomi si usano scale validate che è utile conoscere per nome. L’Edmonton Symptom Assessment System (ESAS) chiede al paziente di quantificare l’intensità di una serie di sintomi comuni; la Palliative Performance Scale (PPS) e il Karnofsky Performance Status descrivono la capacità funzionale; l’ECOG Performance Status è la scala sintetica più usata in oncologia. Per la prognosi esistono strumenti come il Palliative Prognostic Score (PaP) e il Palliative Prognostic Index. Al concorso basta sapere a cosa servono e che la loro funzione è orientare le decisioni, non sostituirle.
Approccio farmacologico per classi
La terapia sintomatica segue alcuni principi generali: preferire la via orale finché possibile, passare alla via sottocutanea quando la deglutizione diventa difficile, somministrare a orari fissi i farmaci per i sintomi persistenti e prevedere dosi al bisogno per le esacerbazioni, rivalutare spesso. Per il dolore si ragiona secondo la scala analgesica OMS: non oppioidi come paracetamolo e FANS per il dolore lieve, oppioidi deboli per quello moderato, oppioidi forti per il dolore severo, con adiuvanti in ogni gradino.
Gli oppioidi sono anche il trattamento di riferimento della dispnea refrattaria nel malato terminale, mentre le benzodiazepine trovano spazio quando prevale la componente ansiosa. Per la nausea si sceglie l’antiemetico in base al meccanismo presunto (gastrostasi, cause metaboliche, ipertensione endocranica, occlusione), e la stipsi da oppioidi va prevenuta con lassativi fin dall’inizio della terapia. I corticosteroidi hanno un ruolo trasversale: anoressia, astenia, compressione, edema peritumorale. Nelle ultime ore, per le secrezioni bronchiali rumorose, si usano gli anticolinergici, ricordando che il disturbo è soprattutto per chi assiste.
Aspetti etici e comunicazione
Le cure palliative si fondano su principi bioetici classici: autonomia, beneficialità, non maleficenza e giustizia. Il loro strumento pratico è la pianificazione condivisa delle cure, un processo in cui medico, paziente e, se il paziente lo desidera, i familiari definiscono in anticipo gli obiettivi e i trattamenti accettati o rifiutati. Il consenso informato resta il cardine: il paziente capace può rifiutare qualsiasi trattamento, compresi quelli di sostegno vitale, e il medico deve rispettare questa scelta continuando a garantire il controllo dei sintomi.
Alcuni nodi tornano spesso nelle domande. La sospensione o la mancata attivazione di trattamenti sproporzionati non equivale all’eutanasia: si rinuncia a interventi che non portano beneficio, non si provoca la morte. La sedazione palliativa, quando indicata per sintomi refrattari, è una procedura terapeutica distinta dall’eutanasia per intenzione, mezzi ed esito atteso. La comunicazione delle cattive notizie segue protocolli strutturati come lo SPIKES, che scandisce la preparazione del colloquio, la verifica di quanto il paziente sa e vuole sapere, l’informazione graduale, la risposta alle emozioni e la sintesi con un piano.
Errori tipici di studenti e giovani medici
Il primo errore è considerare le cure palliative come sinonimo di fine vita e quindi attivarle troppo tardi, quando il paziente ha pochi giorni davanti a sé e i benefici possibili si sono ridotti. Il secondo è pensare che riguardino solo l’oncologia, dimenticando cardiopatici, pneumopatici, nefropatici e malati neurologici. Il terzo è il timore irrazionale degli oppioidi: depressione respiratoria e dipendenza sono rischi reali ma gestibili con una titolazione corretta, e la paura di usarli è una delle cause principali di dolore non controllato.
Altri errori ricorrenti riguardano l’idratazione e la nutrizione artificiale, spesso proposte come obbligatorie quando nelle ultime fasi possono aggiungere sovraccarico e disagio, e la mancata attenzione alla famiglia, che è parte integrante del setting di cura e ha bisogno di supporto anche nel lutto. Infine, molti confondono la rete di cure palliative con la rete di terapia del dolore: sono distinte, anche se collaborano.
Come cadono le cure palliative al concorso
Le domande sulle cure palliative al Concorso SSM sono di solito brevi casi clinici. Un paziente con neoplasia polmonare metastatica e dolore non controllato: quale è il passo successivo nella scala OMS? Una donna con scompenso cardiaco avanzato e ricoveri ripetuti: quando attivare il palliativista? Un paziente agli ultimi giorni con rantolo terminale: quale classe di farmaci? Altre volte la domanda è teorica e chiede di riconoscere la definizione corretta, di distinguere cure palliative precoci e terminali, oppure di identificare l’affermazione falsa sulla sedazione.
Un buon metodo è ripassare il tema accanto alle schede cliniche collegate, come il scompenso cardiaco e la BPCO, e allenarsi a riconoscere i distrattori tipici: “le cure palliative accorciano la sopravvivenza”, “la morfina è controindicata nella dispnea”, “il paziente deve accettare la nutrizione artificiale”. Per esercitarsi su casi realistici e leggere il ragionamento dietro ogni risposta è utile la Piattaforma Accademia, con simulazioni commentate costruite sullo stile delle prove ufficiali.
In sintesi
Le cure palliative sono un approccio attivo e globale alla persona con malattia inguaribile e in evoluzione, rivolto anche alla famiglia, che va attivato precocemente e non solo nel malato oncologico. La legge 38/2010 ne garantisce l’accesso come diritto e ne organizza la rete, distinta da quella della terapia del dolore. Il controllo dei sintomi si basa su valutazione con scale validate, terapia per classi secondo la scala OMS, uso consapevole degli oppioidi anche per la dispnea e attenzione costante alla comunicazione. Sul piano etico contano autonomia, consenso, pianificazione condivisa e la chiara distinzione fra rinuncia a trattamenti sproporzionati, sedazione palliativa ed eutanasia. Chi arriva al concorso con questi punti chiari risolve la maggior parte delle domande del tema.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.