Dialisi peritoneale: principi, peritonite e SSM
6 Ottobre 2026 · admin
La dialisi peritoneale è una tecnica di terapia sostitutiva renale che utilizza il peritoneo del paziente come membrana di scambio: una soluzione viene infusa nella cavità addominale attraverso un catetere, resta in sede per alcune ore e poi viene drenata, portando con sé soluti e acqua in eccesso. È una metodica domiciliare, gestita dal paziente o da un familiare dopo un periodo di addestramento, e rappresenta un’alternativa all’emodialisi con caratteristiche proprie. Al Concorso SSM le domande riguardano principi fisici, indicazioni, controindicazioni e soprattutto la peritonite, la sua complicanza più tipica.
Che cos’è la dialisi peritoneale
Il peritoneo è una membrana sierosa riccamente vascolarizzata, con una superficie paragonabile a quella cutanea nell’adulto. I capillari peritoneali sono separati dalla cavità da endotelio, interstizio e mesotelio: attraverso questa barriera si realizzano gli scambi. La dialisi peritoneale sfrutta tre fenomeni. La diffusione sposta i soluti secondo gradiente di concentrazione, per esempio urea, creatinina e potassio dal sangue al liquido. L’ultrafiltrazione rimuove acqua grazie al gradiente osmotico creato da un agente osmotico nel dialisato, classicamente il glucosio a concentrazioni crescenti, oppure l’icodestrina, un polimero del glucosio che agisce per pressione colloido-osmotica ed è utile nelle soste lunghe. Il trasporto convettivo, infine, trascina soluti insieme all’acqua ultrafiltrata. Parallelamente, una quota di liquido viene riassorbita dai linfatici.
Le modalità principali sono due. La dialisi peritoneale continua ambulatoriale (CAPD) prevede alcuni scambi manuali nel corso della giornata, con il liquido sempre presente in addome. La dialisi peritoneale automatizzata (APD) utilizza una macchina, il cycler, che effettua gli scambi di notte mentre il paziente dorme, lasciando eventualmente una sosta diurna. La scelta dipende dalle caratteristiche di trasporto della membrana, dallo stile di vita e dalla funzione renale residua.
Fisiopatologia della membrana e test di equilibrazione
Non tutti i peritonei sono uguali. Il test di equilibrazione peritoneale (PET) misura la velocità con cui creatinina e glucosio si equilibrano fra sangue e dialisato e classifica il paziente in trasportatore alto, medio o basso. Il trasportatore alto equilibra rapidamente i soluti ma perde presto il gradiente osmotico, perché il glucosio viene assorbito: ha quindi una buona depurazione ma un’ultrafiltrazione scarsa nelle soste lunghe e beneficia di scambi brevi, tipici dell’APD, o dell’icodestrina. Il trasportatore basso mantiene a lungo il gradiente ma depura lentamente e si adatta meglio a soste lunghe.
Nel tempo l’esposizione a soluzioni glucosate, le peritoniti e l’infiammazione cronica possono alterare la membrana: aumenta la vascolarizzazione, il trasporto diventa più rapido e l’ultrafiltrazione si riduce. Questo fenomeno, detto insufficienza di ultrafiltrazione, è una delle cause per cui un paziente deve passare all’emodialisi. Un concetto importante è la funzione renale residua: nella dialisi peritoneale tende a essere preservata più a lungo, e il suo mantenimento si associa a migliore controllo del volume e a prognosi più favorevole.
Indicazioni e controindicazioni della dialisi peritoneale
Le indicazioni generali alla dialisi sono comuni a tutte le metodiche. Nella malattia renale cronica avanzata, legata per esempio all’insufficienza renale cronica diabetica o ipertensiva, l’avvio non si decide su un singolo valore di filtrato ma sul quadro clinico: sintomi uremici (nausea, vomito, prurito, astenia, disturbi del sonno, alterazioni cognitive), pericardite o encefalopatia uremica, sovraccarico di volume o ipertensione non controllabili, iperkaliemia e acidosi refrattarie, malnutrizione progressiva.
La dialisi peritoneale è particolarmente adatta a pazienti con buona autonomia o un caregiver affidabile, con funzione renale residua, a chi desidera lavorare o viaggiare, ai bambini, a chi ha un patrimonio vascolare difficile per l’accesso e a molti pazienti cardiopatici, perché la rimozione di liquidi è lenta e continua e i bruschi spostamenti emodinamici sono evitati.
Le controindicazioni assolute comprendono la perdita documentata della funzione della membrana, estese aderenze o obliterazione della cavità peritoneale, difetti della parete non correggibili, comunicazioni pleuro-peritoneali, l’impossibilità a gestire la metodica senza un supporto adeguato. Sono controindicazioni relative le ernie non ancora riparate, la chirurgia addominale recente, le stomie, la malattia infiammatoria intestinale o la diverticolite attiva, l’obesità grave, la malattia policistica con reni molto voluminosi, la malnutrizione severa. Come terapia del danno renale acuto è usata soprattutto in età pediatrica o in contesti con risorse limitate.
Catetere e avvio del trattamento
L’accesso è un catetere di silicone, tipicamente con una o due cuffie di Dacron, inserito con tecnica chirurgica o percutanea, con la punta nello scavo pelvico e un tunnel sottocutaneo che termina con l’emergenza cutanea, detta exit site. Le cuffie fissano il catetere e fanno da barriera ai germi. Dopo il posizionamento, se possibile, si attende un periodo di rodaggio prima di iniziare scambi a pieno volume, per ridurre il rischio di perdite di liquido. Il paziente viene addestrato all’esecuzione degli scambi in asepsi, alla cura dell’emergenza e al riconoscimento dei segni d’allarme.
Complicanze: la peritonite e le altre
La complicanza più temuta è la peritonite da dialisi peritoneale. Si sospetta con dolore addominale, febbre e soprattutto con un liquido drenato torbido, che va considerato peritonite fino a prova contraria. La diagnosi si basa su un aumento dei leucociti nel dialisato con prevalenza di neutrofili e sulla coltura del liquido, possibilmente seminata in flaconi da emocoltura. I germi più frequenti sono i Gram-positivi cutanei, come lo stafilococco coagulasi-negativo e lo Staphylococcus aureus, contaminanti di una tecnica non sterile; i Gram-negativi e le infezioni polimicrobiche devono far sospettare una fonte intestinale, e i funghi rappresentano una forma grave che di solito richiede la rimozione del catetere. La terapia empirica copre Gram-positivi e Gram-negativi e si somministra preferibilmente per via intraperitoneale, poi si adatta all’antibiogramma. È diversa dalla peritonite batterica spontanea del cirrotico, anche se entrambe sono “peritoniti mediche”.
Le infezioni dell’emergenza e del tunnel si manifestano con arrossamento, secrezione purulenta e dolorabilità lungo il decorso sottocutaneo; possono precedere una peritonite. Le complicanze meccaniche comprendono malfunzionamento del catetere per dislocazione, ostruzione da fibrina o omento, stipsi che sposta la punta; perdite di liquido dalla parete o dall’emergenza; ernie della parete addominale favorite dall’aumento della pressione intra-addominale; idrotorace per comunicazione pleuro-peritoneale, più spesso a destra.
Le complicanze metaboliche derivano soprattutto dall’assorbimento di glucosio: iperglicemia, aumento di peso, dislipidemia. Si osservano inoltre perdita di proteine nel dialisato con rischio di malnutrizione, ipokaliemia relativamente frequente. Una complicanza rara ma grave del trattamento di lunga durata è la peritonite sclerosante incapsulante, con fibrosi del peritoneo che avvolge le anse e causa quadri di occlusione intestinale.
Dialisi peritoneale ed emodialisi: diagnosi differenziale delle scelte
In un articolo su una terapia la “diagnosi differenziale” è la scelta fra metodiche. Rispetto all’emodialisi, la dialisi peritoneale offre maggiore autonomia, assenza di punture vascolari, rimozione graduale di liquidi, migliore conservazione della funzione renale residua e meno restrizioni dietetiche sul potassio. Richiede però motivazione e capacità di autogestione, espone al rischio di peritonite e alle complicanze metaboliche del glucosio, e la membrana può perdere efficacia nel tempo. L’emodialisi, invece, è eseguita da personale sanitario, offre depurazione più rapida ed efficiente, ma richiede una fistola artero-venosa o un catetere venoso e più accessi al centro. Le due metodiche non sono alternative definitive: molti pazienti passano dall’una all’altra, e entrambe possono essere un ponte verso il trapianto.
Sul piano clinico, davanti a un paziente in dialisi peritoneale con dolore addominale bisogna distinguere la peritonite da dialisi dalla peritonite secondaria chirurgica, per esempio da perforazione o diverticolite: la presenza di germi enterici multipli, anaerobi o di una mancata risposta alla terapia deve spingere a cercare una causa chirurgica.
Errori tipici e come cade la dialisi peritoneale al concorso
Gli errori più comuni sono: pensare che la dialisi si inizi per un singolo valore di creatinina invece che sulla clinica; dimenticare che il liquido torbido è peritonite fino a prova contraria; scegliere la via sistemica come prima opzione quando la via intraperitoneale è quella preferita; confondere i comportamenti dei trasportatori alti e bassi; ignorare l’idrotorace e le ernie come complicanze meccaniche; considerare la dialisi peritoneale inadatta ai cardiopatici, mentre spesso è ben tollerata.
Al concorso compaiono casi clinici di pazienti con liquido di drenaggio torbido e dolore addominale, domande sul germe più probabile, sulla via di somministrazione dell’antibiotico, sulla definizione dei tipi di trasportatore e sulle controindicazioni assolute. Per abituarsi al formato e alle trappole delle risposte, le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia aiutano a fissare il ragionamento più che la memoria.
In sintesi
La dialisi peritoneale usa il peritoneo come membrana per rimuovere soluti per diffusione e acqua per ultrafiltrazione osmotica, in modalità manuale (CAPD) o automatizzata notturna (APD). È domiciliare, preserva la funzione renale residua ed è ben tollerata emodinamicamente, ma richiede autonomia. Le indicazioni all’avvio sono cliniche e comuni all’emodialisi. La complicanza tipica è la peritonite con liquido torbido, causata soprattutto da germi cutanei e trattata per via intraperitoneale; seguono infezioni dell’emergenza, complicanze meccaniche e metaboliche e, raramente, la peritonite sclerosante incapsulante.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.