Eclampsia: clinica, terapia e trappole del Concorso SSM
6 Ottobre 2026 · admin
L’eclampsia è una delle emergenze ostetriche più temute e, proprio per questo, una delle più amate dagli autori dei quiz: unisce fisiopatologia, farmacologia, scelte di sala parto e trappole di diagnosi differenziale. In questa guida la affrontiamo con il taglio del Concorso SSM, cioè chiedendoci non solo che cosa sia, ma che cosa fare per primo, che cosa evitare e quali dettagli vengono usati per costruire le opzioni sbagliate.
Che cos’è l’eclampsia
Si definisce eclampsia la comparsa di convulsioni tonico-cloniche generalizzate, oppure di un coma, in una donna con un disordine ipertensivo della gravidanza, quando le crisi non sono attribuibili ad altre cause neurologiche. Nella maggior parte dei casi si inserisce nel quadro di una preeclampsia già nota, ma è importante ricordare che non sempre la storia è così lineare: in una quota di pazienti la crisi è il primo segno evidente della malattia, con pressione solo moderatamente elevata o proteinuria non ancora documentata.
L’eclampsia può comparire prima del parto, durante il travaglio oppure nel puerperio. Le forme post-partum, anche a distanza di alcuni giorni, sono quelle che più spesso sfuggono, perché la donna è già stata dimessa o è seguita da reparti non ostetrici. Concettualmente va considerata non come una malattia diversa, ma come l’espressione neurologica più grave dello stesso processo che sostiene la preeclampsia.
Fattori di rischio
I fattori di rischio coincidono in larga parte con quelli della preeclampsia: primiparità, età materna agli estremi, gravidanza gemellare, preeclampsia in una gravidanza precedente, ipertensione cronica, diabete pregestazionale, malattia renale, obesità, sindrome da anticorpi antifosfolipidi e malattie autoimmuni sistemiche. Anche le gravidanze ottenute con tecniche di procreazione assistita e quelle con mola idatiforme rientrano nelle situazioni classicamente associate a disordini ipertensivi precoci.
Sul piano clinico, contano molto i cosiddetti segni premonitori: cefalea intensa e persistente, disturbi visivi come scotomi o visione offuscata, dolore epigastrico o all’ipocondrio destro, iperreflessia, agitazione. Nessuno di questi segni permette di prevedere con certezza la crisi, ma la loro presenza in una paziente ipertesa deve far alzare il livello di allerta e anticipare le decisioni terapeutiche.
Fisiopatologia
Il punto di partenza è placentare. Una invasione trofoblastica incompleta impedisce il normale rimodellamento delle arterie spirali, che restano vasi a resistenza elevata. La placenta ne risulta ipoperfusa e rilascia in circolo fattori antiangiogenici e mediatori infiammatori che danneggiano l’endotelio materno in modo diffuso. La disfunzione endoteliale sistemica spiega l’ipertensione, la proteinuria, l’edema e il coinvolgimento di fegato, rene, coagulazione e sistema nervoso centrale.
A livello cerebrale il meccanismo più accreditato è una perdita dell’autoregolazione del flusso. L’aumento brusco della pressione supera la capacità delle arteriole di vasocostringersi, si produce iperperfusione, edema vasogenico e alterazione della barriera ematoencefalica, con predilezione per le regioni posteriori. Questo quadro si sovrappone alla sindrome da encefalopatia posteriore reversibile, nota con l’acronimo PRES, che spesso si osserva alla risonanza nelle pazienti eclamptiche. A ciò si aggiungono vasospasmo, microemorragie e, nei casi più gravi, vere emorragie intracerebrali.
Clinica
La crisi eclamptica è tipicamente una convulsione tonico-clonica generalizzata, di durata in genere breve, seguita da una fase post-critica con confusione o sopore. Durante la crisi possono comparire morso della lingua, apnea transitoria, cianosi, perdita di urine. Le crisi possono ripetersi e, se non controllate, evolvere verso uno stato di male, situazione che si gestisce con gli stessi principi dello stato epilettico ma con il solfato di magnesio come pilastro.
Il quadro materno è spesso multisistemico: ipertensione anche severa, oliguria, edema polmonare, alterazioni epatiche fino alla sindrome HELLP, piastrinopenia, coagulopatia. Sul versante fetale, durante e subito dopo la crisi è frequente una bradicardia transitoria o un tracciato cardiotocografico alterato, legato all’ipossia materna e all’ipertono uterino. Spesso il tracciato migliora una volta stabilizzata la madre, e questo è uno dei concetti più importanti per evitare decisioni affrettate.
Tra le complicanze materne gravi rientrano il distacco di placenta, l’aspirazione polmonare, l’insufficienza renale acuta, l’emorragia cerebrale e la cecità corticale, generalmente reversibile. Tra quelle fetali la prematurità iatrogena, la restrizione di crescita e la sofferenza acuta.
Diagnosi dell’eclampsia
La diagnosi è clinica: convulsioni in una gravida o puerpera con ipertensione, in assenza di una causa alternativa più probabile. Gli esami non servono a confermarla ma a stadiarne la gravità e a cercare complicanze. Si richiedono emocromo con piastrine, transaminasi, LDH, bilirubina, creatinina, uricemia, assetto coagulativo con fibrinogeno, esame delle urine con valutazione della proteinuria. Il monitoraggio fetale con cardiotocografia e l’ecografia completano il quadro.
Le neuroimmagini non sono obbligatorie in ogni caso tipico, ma diventano necessarie quando ci sono segni neurologici focali, alterazione persistente della coscienza, crisi atipiche o refrattarie al magnesio, oppure crisi comparse a grande distanza dal parto. In questi casi la TC o la risonanza servono soprattutto a escludere un ictus emorragico, una trombosi dei seni venosi o altre lesioni.
Gestione e terapia
La gestione segue un ordine preciso, che i quiz amano verificare. Prima di tutto si protegge la paziente: posizione laterale sinistra, protezione da traumi, liberazione delle vie aeree, ossigeno, accesso venoso, richiesta di aiuto. Non si cerca di interrompere la singola crisi con manovre invasive, perché la maggior parte delle convulsioni eclamptiche si risolve spontaneamente in breve tempo.
Il secondo passo è il solfato di magnesio, farmaco di prima scelta sia per trattare la crisi sia per prevenire le recidive. È superiore a benzodiazepine e fenitoina in questo contesto e va proseguito anche dopo il parto per un periodo di sorveglianza. Durante l’infusione si controllano riflessi osteotendinei, frequenza respiratoria, diuresi e, quando indicato, la magnesiemia. La scomparsa dei riflessi patellari è il primo segno clinico di sovradosaggio, che può progredire verso depressione respiratoria e arresto cardiaco: il quadro dell’ipermagnesiemia si tratta sospendendo l’infusione e somministrando calcio gluconato come antidoto. Attenzione particolare va posta in caso di insufficienza renale, perché il magnesio è eliminato dal rene.
Il terzo passo è il controllo pressorio. L’ipertensione severa va trattata per ridurre il rischio di emorragia cerebrale, con farmaci come labetalolo, idralazina o nifedipina orale, secondo i protocolli locali, evitando cadute brusche che comprometterebbero la perfusione placentare. I principi sono simili a quelli della crisi ipertensiva, ma con la scelta di farmaci compatibili con la gravidanza: ACE-inibitori e sartani sono controindicati in gravidanza.
Il trattamento definitivo è il parto. Tuttavia il parto si programma solo dopo la stabilizzazione materna: crisi controllate, pressione gestita, ossigenazione adeguata. La via del parto dipende dalle condizioni ostetriche: l’eclampsia di per sé non è un’indicazione automatica al taglio cesareo, che si sceglie in base a epoca gestazionale, condizioni cervicali, presentazione e stato fetale. Se le condizioni lo consentono, l’induzione del travaglio è un’opzione legittima.
Diagnosi differenziale
Una convulsione in gravidanza non è sempre eclampsia. Va distinta dall’epilessia preesistente, in cui di solito c’è un’anamnesi positiva e manca l’ipertensione; dall’ipoglicemia, soprattutto nelle diabetiche in terapia insulinica; dai disturbi elettrolitici come l’iponatriemia; dalle cause vascolari, cioè emorragia subaracnoidea, ictus, trombosi dei seni venosi cerebrali, quest’ultima più frequente nel puerperio; dalle infezioni del sistema nervoso centrale; dalle sindromi tossiche e da astinenza.
Bisogna anche pensare alla porpora trombotica trombocitopenica e alla sindrome emolitico-uremica, che possono dare sintomi neurologici, piastrinopenia ed emolisi e quindi simulare una HELLP con eclampsia. Un altro differenziale classico è l’embolia di liquido amniotico, che può esordire con convulsioni ma è dominata da collasso cardiorespiratorio e coagulopatia.
Errori tipici
Il primo errore è pensare che serva una preeclampsia già diagnosticata per parlare di eclampsia: le crisi possono essere il sintomo d’esordio. Il secondo è considerare chiusa la partita dopo il parto, quando invece le crisi possono comparire nel puerperio e la sorveglianza deve continuare. Il terzo è correre in sala operatoria durante la bradicardia fetale post-critica senza aver stabilizzato la madre: la priorità è materna, e il tracciato spesso si normalizza da solo.
Altri errori frequenti riguardano la terapia: scegliere il diazepam come farmaco di prima linea al posto del magnesio, dimenticare la sorveglianza dei riflessi e della diuresi durante l’infusione, non conoscere l’antidoto, ridurre troppo e troppo in fretta la pressione, usare farmaci antipertensivi controindicati in gravidanza. Infine, non richiedere esami per la HELLP e la coagulazione significa perdere complicanze che cambiano la gestione.
Come cade l’eclampsia al concorso
Al Concorso SSM l’eclampsia viene proposta quasi sempre sotto forma di caso clinico. Lo scenario tipico è una giovane primigravida nel terzo trimestre, con cefalea e disturbi visivi, che presenta una crisi convulsiva in pronto soccorso. Le domande si concentrano sul farmaco di prima scelta, sul segno clinico da monitorare durante il trattamento, sull’antidoto in caso di tossicità, sul timing del parto e sulla relazione con PRES e HELLP. Una variante molto usata è la puerpera con crisi nei giorni successivi al parto, che serve a verificare se il candidato ricorda le forme post-partum.
Le opzioni distrattive tipiche includono antiepilettici classici come prima scelta, il taglio cesareo immediato durante la crisi, la TC encefalo come primo atto prima di qualsiasi stabilizzazione. Il modo migliore per prepararsi è allenarsi su casi completi: sulla Piattaforma Accademia trovi simulazioni commentate in cui ogni alternativa sbagliata viene spiegata, utile proprio per riconoscere questi tranelli. Ripassare insieme preeclampsia, HELLP e distacco di placenta aiuta a leggere il caso nel suo insieme.
In sintesi
L’eclampsia è la comparsa di convulsioni o coma in un contesto di disordine ipertensivo della gravidanza, senza altra causa evidente. Nasce da un danno endoteliale di origine placentare e colpisce il cervello attraverso la perdita dell’autoregolazione, con un quadro spesso sovrapponibile alla PRES. La sequenza da ricordare è: protezione e ossigenazione, solfato di magnesio con monitoraggio di riflessi, respiro e diuresi, controllo della pressione con farmaci sicuri in gravidanza, parto dopo stabilizzazione. Le forme post-partum e quelle senza preeclampsia nota sono le trappole più frequenti, insieme alla scelta del farmaco sbagliato.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.