Empiema pleurico: fasi, toracentesi e terapia per l’SSM
6 Ottobre 2026 · admin
L’empiema pleurico è la presenza di pus nella cavità pleurica, oppure di un liquido pleurico in cui l’esame colturale o la colorazione di Gram dimostrano batteri. Rappresenta lo stadio più avanzato dell’infezione dello spazio pleurico e, nella maggior parte dei casi, è la complicanza di una polmonite. Per il Concorso SSM è un argomento centrale, perché collega la semeiotica del versamento, l’interpretazione della toracentesi, la stadiazione del processo infettivo e le scelte fra antibiotici, drenaggio e chirurgia.
Che cos’è l’empiema pleurico
Ogni polmonite può accompagnarsi a un versamento definito parapneumonico. Nella maggior parte dei casi questo versamento è sterile e si risolve con la sola terapia antibiotica: si parla di versamento parapneumonico semplice o non complicato. Quando i batteri invadono lo spazio pleurico, il versamento diventa complicato: il liquido si acidifica, il glucosio si consuma, la lattato deidrogenasi aumenta e si depositano fibrina e setti. L’empiema è la tappa finale, con liquido francamente purulento, denso e opaco.
Classicamente si descrivono tre fasi successive, utili da conoscere anche perché orientano la terapia. La fase essudativa, in cui il liquido è fluido, a bassa cellularità e con parametri biochimici ancora normali. La fase fibrinopurulenta, in cui si accumulano neutrofili, batteri e fibrina, il liquido si saccata in loculazioni e i parametri biochimici peggiorano. La fase organizzativa, in cui fibroblasti formano una cotenna pleurica spessa e anelastica che intrappola il polmone, condizione nota come polmone intrappolato o fibrotorace.
Eziopatogenesi
La causa più frequente è la polmonite batterica, sia la polmonite acquisita in comunità sia quella nosocomiale. Le altre cause comprendono la chirurgia toracica ed esofagea, il trauma toracico con emotorace ritenuto, le procedure pleuriche invasive, la rottura esofagea, l’estensione di un processo infettivo sottodiaframmatico, la rottura di un ascesso polmonare nella pleura e la disseminazione ematogena. Fra i fattori di rischio vanno ricordati il diabete, l’abuso alcolico, l’aspirazione, la cattiva igiene dentaria, le malattie polmonari croniche, l’immunodepressione e il ritardo nella terapia antibiotica.
La microbiologia varia a seconda del contesto. Negli empiemi comunitari prevalgono gli streptococchi, in particolare il gruppo Streptococcus anginosus (milleri), lo Streptococcus pneumoniae e gli anaerobi, spesso in infezioni polimicrobiche. Negli empiemi ospedalieri e post-chirurgici sono più frequenti lo Staphylococcus aureus, compreso quello meticillino-resistente, ed i Gram negativi enterici e Pseudomonas. Non bisogna dimenticare la tubercolosi, che può dare empiemi cronici, e le infezioni fungine nei pazienti immunodepressi. In una quota non trascurabile di casi le colture restano negative, spesso perché il paziente ha già ricevuto antibiotici.
Quadro clinico
Il sospetto nasce tipicamente quando un paziente con polmonite non migliora come atteso: la febbre persiste o ricompare dopo alcuni giorni di terapia, gli indici di flogosi restano elevati, compare o peggiora il dolore toracico pleuritico e aumenta la dispnea. Il paziente può presentare sudorazioni, calo ponderale e malessere, specie nelle forme da anaerobi, che hanno un decorso più subdolo. Nei casi gravi l’empiema può evolvere in sepsi.
All’esame obiettivo del torace si rilevano i segni del versamento: riduzione dell’espansione, ottusità alla percussione, riduzione o abolizione del murmure vescicolare e del fremito vocale tattile. Complicanze più rare, ma da ricordare, sono la fistola broncopleurica, con espettorato improvvisamente abbondante e purulento, e l’empiema necessitatis, in cui il pus si fa strada attraverso la parete toracica fino a formare una tumefazione sottocutanea, quadro classicamente legato alla tubercolosi e all’actinomicosi.
Imaging e diagnosi dell’empiema pleurico
La radiografia del torace mostra il versamento, talvolta con aspetti di saccatura che non rispettano la normale distribuzione gravitazionale. L’ecografia toracica è fondamentale: è più sensibile della radiografia, mostra la presenza di setti e loculazioni e l’ecogenicità del liquido, e guida in sicurezza la toracentesi e il posizionamento del drenaggio. La TC del torace con contrasto definisce estensione e loculazioni, mostra l’ispessimento e l’impregnazione dei due foglietti pleurici separati dal liquido (il segno della pleura divisa) e permette di distinguere l’empiema da un ascesso polmonare periferico.
L’esame decisivo è la toracentesi diagnostica, da eseguire in ogni versamento parapneumonico di entità non trascurabile. Il liquido va valutato all’aspetto (pus franco o meno), con l’analisi chimico-fisica, la colorazione di Gram e l’esame colturale, e i campioni vanno raccolti anche in flaconi per emocoltura per aumentare la resa. Un liquido purulento all’aspirazione o un Gram/coltura positivi definiscono l’empiema o il versamento complicato. Fra i parametri biochimici, i più importanti sono un pH basso, un glucosio ridotto e una lattato deidrogenasi elevata: valori di pH al di sotto delle soglie riportate dalle linee guida indicano la necessità di drenaggio. Il liquido è un essudato secondo i criteri di Light, come discusso nell’articolo sul versamento pleurico.
Terapia
I pilastri del trattamento sono due: antibiotici adeguati e drenaggio della cavità pleurica. La terapia antibiotica empirica deve coprire i germi più probabili, compresi gli anaerobi negli empiemi comunitari: le associazioni di beta-lattamici con inibitori delle beta-lattamasi o di cefalosporine con metronidazolo sono schemi tipici, da modulare in base all’origine ospedaliera, al rischio di germi resistenti e ai risultati colturali. Gli aminoglicosidi penetrano male nel liquido pleurico e non sono una scelta adeguata. La durata è prolungata, in genere di alcune settimane, guidata dalla clinica, dagli indici di flogosi e dall’imaging.
Il drenaggio toracico è indicato in caso di pus franco, di Gram o coltura positivi, di pH pleurico basso o di versamento ampio o loculato. Se le loculazioni impediscono un drenaggio efficace, si può utilizzare una terapia intrapleurica con l’associazione di un fibrinolitico e di desossiribonucleasi, che ha dimostrato di migliorare il drenaggio in pazienti selezionati. Quando il trattamento medico e il drenaggio falliscono, o in presenza di fase organizzativa, si ricorre alla chirurgia: la videotoracoscopia (VATS) permette di rompere i setti, evacuare il materiale e, nelle fasi avanzate, eseguire la decorticazione, cioè la rimozione della cotenna pleurica per consentire la riespansione del polmone. Nei pazienti fragili non operabili con empiema cronico si possono utilizzare drenaggi a lungo termine o, raramente, la finestra toracica aperta.
Diagnosi differenziale
Il primo confronto è con il versamento parapneumonico non complicato, che ha liquido limpido, pH e glucosio normali e si risolve con soli antibiotici. Poi con l’ascesso polmonare periferico, che alla TC è rotondeggiante, forma angoli acuti con la parete e ha pareti spesse e irregolari, mentre l’empiema è lenticolare, forma angoli ottusi e comprime il parenchima. Altre diagnosi da considerare sono i versamenti con pH basso o glucosio basso di altra natura: versamento tubercolare, versamento reumatoide (glucosio molto basso), versamento neoplastico e rottura esofagea, in cui il liquido ha amilasi salivari elevate.
Il pus pleurico va distinto anche dal chilotorace e dallo pseudochilotorace, entrambi lattescenti ma non infetti, che si chiariscono con la centrifugazione e con il dosaggio di trigliceridi e colesterolo. Un ispessimento pleurico cronico con versamento, infine, deve far pensare anche al mesotelioma in chi ha esposizione all’amianto.
Errori tipici
Il primo errore è non eseguire la toracentesi in una polmonite con versamento che non migliora, limitandosi a cambiare antibiotico: il versamento infetto non drenato è una causa classica di febbre persistente. Il secondo è pensare che gli antibiotici bastino quando il liquido è purulento o acido: l’empiema richiede drenaggio. Il terzo è attendere troppo prima di ricorrere alla chirurgia, permettendo l’organizzazione della cotenna e l’intrappolamento del polmone.
Altri errori ricorrenti riguardano la mancata copertura degli anaerobi, l’uso degli aminoglicosidi, la confusione fra empiema e ascesso polmonare alla TC, la dimenticanza della tubercolosi negli empiemi cronici e l’idea che una coltura negativa escluda l’empiema, quando il pus franco basta per la diagnosi.
Come cade l’empiema pleurico al concorso
Il caso più comune presenta un paziente ricoverato per polmonite che, dopo alcuni giorni di antibiotico, è ancora febbrile e con dolore pleurico, e alla radiografia ha un versamento in aumento. La domanda chiede il passo successivo, cioè la toracentesi diagnostica, oppure fornisce i risultati del liquido (pH basso, glucosio ridotto, LDH elevata, Gram positivo) e chiede la condotta corretta, cioè il drenaggio toracico. Altre varianti descrivono loculazioni multiple all’ecografia, chiedendo l’utilità dei fibrinolitici o della VATS, o un quadro cronico con cotenna pleurica, chiedendo la decorticazione.
Per non cadere nelle trappole sui parametri del liquido pleurico serve allenamento costante sui casi: nelle simulazioni commentate della Piattaforma Accademia ogni risposta viene spiegata, così da collegare il dato di laboratorio alla decisione terapeutica.
In sintesi
L’empiema pleurico è la presenza di pus o di batteri nella cavità pleurica ed è nella maggior parte dei casi la complicanza di una polmonite. Evolve attraverso una fase essudativa, una fibrinopurulenta con loculazioni e una organizzativa con cotenna e polmone intrappolato. Si sospetta in chi non risponde alla terapia della polmonite e si conferma con ecografia, TC e soprattutto toracentesi, valutando aspetto, Gram, coltura, pH, glucosio e LDH. La terapia unisce antibiotici prolungati attivi anche sugli anaerobi e drenaggio toracico, con fibrinolitici intrapleurici nelle forme loculate e chirurgia toracoscopica o decorticazione quando la terapia meno invasiva fallisce o la malattia è in fase organizzativa.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.