Enterococco e VRE: guida per il Concorso SSM
6 Ottobre 2026 · admin
L’enterococco è un cocco Gram-positivo che vive normalmente nell’intestino umano e che, in ospedale, si trasforma in uno dei patogeni opportunisti più resistenti e difficili da eradicare. Le specie principali sono Enterococcus faecalis ed Enterococcus faecium: la prima è più frequente, la seconda è molto più spesso multiresistente e dà origine agli enterococchi resistenti alla vancomicina, i cosiddetti VRE. Per il Concorso Nazionale SSM l’enterococco è un argomento ad alta resa: tocca l’endocardite infettiva, le infezioni urinarie, le resistenze intrinseche, la farmacologia dei glicopeptidi e le misure di controllo ospedaliero. In questa guida lo affrontiamo con un taglio da manuale.
Che cos’è l’enterococco
Gli enterococchi sono cocchi Gram-positivi disposti a coppie o in brevi catene, catalasi negativi, anaerobi facoltativi. In passato erano classificati tra gli streptococchi di gruppo D di Lancefield, e ancora oggi possiedono l’antigene di gruppo D; per questo nei testi si ritrovano espressioni come “streptococchi fecali”. Si distinguono dagli altri streptococchi per una notevole robustezza: crescono in presenza di bile e idrolizzano l’esculina (test bile-esculina positivo), tollerano alte concentrazioni di sale e un ampio intervallo di temperature, e sopravvivono a lungo nell’ambiente, su superfici e dispositivi.
La virulenza intrinseca è relativamente bassa: l’enterococco non produce potenti tossine come lo stafilococco aureo. La sua forza sta nella capacità di aderire ai tessuti e ai materiali, di formare biofilm e soprattutto di resistere agli antibiotici, approfittando del vuoto ecologico creato dalle terapie ad ampio spettro.
Resistenze intrinseche e acquisite
L’enterococco è un esempio da manuale di resistenza intrinseca. È naturalmente resistente a tutte le cefalosporine, perché le sue proteine leganti la penicillina hanno bassa affinità per questi farmaci: un concetto che il concorso adora, e che spiega perché le infezioni enterococciche emergono nei pazienti trattati con cefalosporine. È inoltre intrinsecamente poco sensibile agli aminoglicosidi usati da soli, perché il farmaco entra con difficoltà nella cellula; la penetrazione migliora se si associa un farmaco che agisce sulla parete, come un beta-lattamico o un glicopeptide, ed è questa la base razionale della sinergia. Anche cotrimossazolo e clindamicina non sono affidabili.
A queste si aggiungono le resistenze acquisite. E. faecium è spesso resistente all’ampicillina, mentre E. faecalis vi resta per lo più sensibile. Esiste l’alto livello di resistenza agli aminoglicosidi, che annulla la sinergia. E soprattutto esiste la resistenza alla vancomicina: i geni del gruppo van (in particolare vanA e vanB) modificano il bersaglio del farmaco, sostituendo il terminale D-alanil-D-alanina del precursore della parete con D-alanil-D-lattato, a cui la vancomicina si lega male. Il gene vanA conferisce resistenza anche alla teicoplanina; vanB tipicamente no.
Fattori di rischio per l’infezione da enterococco
Le infezioni enterococciche colpiscono soprattutto pazienti anziani, ospedalizzati, con malattie croniche. I fattori di rischio principali sono la degenza prolungata, la terapia intensiva, la presenza di cateteri urinari e venosi centrali, la chirurgia addominale e delle vie biliari, l’insufficienza renale e la dialisi, i trapianti, le neoplasie ematologiche e la neutropenia. Il fattore che più di tutti seleziona l’enterococco, e in particolare i VRE, è l’esposizione ad antibiotici: cefalosporine, glicopeptidi e farmaci anti-anaerobi.
Per questi motivi l’enterococco è uno dei protagonisti delle infezioni correlate all’assistenza, mentre in comunità causa soprattutto infezioni urinarie e alcune endocarditi.
Quadri clinici
Le infezioni delle vie urinarie sono le più frequenti, spesso associate a catetere o a manovre urologiche, dalla semplice cistite fino alla pielonefrite e alla prostatite. Seguono le batteriemie, primarie o correlate a catetere, e le infezioni intra-addominali e delle vie biliari, in cui l’enterococco è di solito parte di una flora polimicrobica insieme a enterobatteri e anaerobi.
Il quadro più importante per il concorso è l’endocardite infettiva. L’enterococco, soprattutto E. faecalis, è una causa classica di endocardite subacuta su valvola nativa nel paziente anziano, spesso maschio, dopo manovre genitourinarie o gastrointestinali, e di endocardite su protesi valvolare. Un concetto ricorrente è che il riscontro di una batteriemia da E. faecalis, specie se acquisita in comunità e senza un focolaio chiaro, deve far cercare un’endocardite con l’ecocardiogramma; un altro è la possibile associazione con lesioni del colon, come per lo Streptococcus gallolyticus. Più rare sono la meningite post-chirurgica, le infezioni di ferita e di tessuti molli, e l’infezione neonatale.
Diagnosi
La diagnosi è colturale. Nelle infezioni urinarie si esegue l’urinocoltura; nelle batteriemie e nel sospetto di endocardite servono più set di emocoltura prelevati prima dell’antibiotico, seguiti da ecocardiogramma transtoracico e, se necessario, transesofageo. Il laboratorio identifica la specie, distinguendo E. faecalis da E. faecium, e fornisce l’antibiogramma con la sensibilità ad ampicillina, alla vancomicina e la ricerca dell’alto livello di resistenza agli aminoglicosidi. Per i VRE esistono test molecolari rapidi per i geni van e tamponi rettali di screening per individuare i portatori.
Come per gli altri patogeni nosocomiali, un enterococco isolato da un’urinocoltura di un paziente cateterizzato asintomatico, o da un drenaggio, non sempre indica un’infezione da trattare: la correlazione clinica è essenziale.
Principi di terapia per classi di antibiotici
Per l’enterococco sensibile il farmaco di riferimento è l’ampicillina (o l’amoxicillina), cioè un’aminopenicillina; le cefalosporine non vanno mai usate. Nelle infezioni urinarie semplici possono avere un ruolo anche nitrofurantoina e fosfomicina, secondo l’antibiogramma. Nei pazienti allergici o con ceppi resistenti all’ampicillina si ricorre ai glicopeptidi, vancomicina o teicoplanina.
Nell’endocardite, poiché l’ampicillina da sola è batteriostatica sull’enterococco, serve un’associazione battericida sinergica. Le due strategie classiche sono ampicillina associata a un aminoglicoside, in genere gentamicina, se non c’è alto livello di resistenza, oppure ampicillina associata a ceftriaxone per E. faecalis. Quest’ultima associazione sembra paradossale, visto che l’enterococco è resistente alle cefalosporine, ma funziona per la saturazione complementare di diverse proteine leganti la penicillina ed è preferita quando si vuole evitare la nefrotossicità dell’aminoglicoside.
Per i VRE le opzioni principali sono il linezolid, un oxazolidinone, e la daptomicina, un lipopeptide; in contesti selezionati si usano tigeciclina e altri farmaci di nuova generazione. La rimozione dei dispositivi infetti e il drenaggio delle raccolte completano la terapia. Per avere chiaro il quadro dei meccanismi d’azione conviene ripassare le classi di antibiotici.
Isolamento e controllo dei VRE
I VRE si trasmettono per contatto, diretto o indiretto, e sopravvivono a lungo su superfici e attrezzature. I pazienti colonizzati o infetti vanno gestiti con precauzioni da contatto: stanza singola o coorte, guanti e camice, dispositivi dedicati, pulizia e disinfezione ambientale rigorose. L’igiene delle mani prima e dopo il contatto con il paziente e il suo ambiente è la misura più efficace. Nei reparti ad alto rischio, come ematologia e trapianti, si eseguono screening rettali per individuare i portatori.
A livello di struttura, la prevenzione passa anche dalla stewardship: ridurre l’uso non necessario di cefalosporine, glicopeptidi e antibiotici anti-anaerobi diminuisce la pressione selettiva che favorisce l’emergere degli enterococchi resistenti.
Errori tipici e come cade l’enterococco al concorso
Gli errori più frequenti sono ben riconoscibili. Proporre una cefalosporina per un’infezione da enterococco: è il distrattore più classico. Trattare un’endocardite enterococcica con la sola ampicillina, dimenticando la necessità di sinergia. Pensare che la gentamicina da sola sia efficace. Confondere il meccanismo di resistenza alla vancomicina, che è una modifica del bersaglio e non un enzima che inattiva il farmaco. Ignorare la differenza tra E. faecalis, di solito sensibile all’ampicillina, ed E. faecium, spesso resistente.
Al concorso l’enterococco compare come domanda secca sulla resistenza intrinseca alle cefalosporine o sul meccanismo dei VRE, come domanda di farmacologia sulle associazioni sinergiche, e soprattutto come caso clinico: l’anziano con febbre e soffio di nuova insorgenza qualche settimana dopo una cistoscopia o una procedura urologica, con emocolture positive per cocchi Gram-positivi in catene. La risposta corretta orienta verso endocardite da E. faecalis e terapia di associazione. Per abituarti a questi casi, sulla Piattaforma Accademia trovi simulazioni commentate con la discussione di ogni opzione.
In sintesi
L’enterococco è un cocco Gram-positivo intestinale, catalasi negativo, bile-esculina positivo, molto resistente nell’ambiente. È intrinsecamente resistente alle cefalosporine e poco sensibile agli aminoglicosidi da soli; E. faecium è spesso resistente ad ampicillina e vancomicina (VRE, geni vanA e vanB). Causa infezioni urinarie, batteriemie, infezioni addominali ed endocardite, soprattutto dopo manovre urologiche o gastrointestinali. La terapia si basa su ampicillina, glicopeptidi e, per i VRE, linezolid e daptomicina, con associazioni sinergiche nell’endocardite. Precauzioni da contatto, igiene delle mani e stewardship limitano la diffusione dei ceppi resistenti.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.