Esofagite eosinofila: diagnosi e terapia per l’SSM
6 Ottobre 2026 · admin
L’esofagite eosinofila è una malattia infiammatoria cronica dell’esofago, di natura immuno-allergica, caratterizzata da sintomi di disfunzione esofagea e da un infiltrato di eosinofili nella mucosa che non si spiega con altre cause. Per lo studente che prepara il Concorso SSM è un argomento ad alto rendimento: compare nelle domande sulla disfagia del giovane adulto, sull’impatto di bolo alimentare e sulla diagnosi differenziale con la malattia da reflusso. In questo articolo la affrontiamo con il taglio di un capitolo di manuale: definizione, meccanismi, quadro clinico, diagnosi endoscopica e istologica, terapia, diagnosi differenziale ed errori tipici.
Che cos’è l’esofagite eosinofila
Con il termine esofagite eosinofila si indica una patologia cronica, immunomediata e antigene-guidata, in cui l’esofago viene progressivamente infiltrato da granulociti eosinofili. In condizioni normali la mucosa squamosa esofagea è praticamente priva di eosinofili: la loro presenza in quantità rilevante è quindi un segnale patologico. La definizione moderna si basa su tre elementi che devono coesistere: sintomi riferibili a disfunzione dell’esofago, un infiltrato eosinofilo significativo documentato alla biopsia e l’esclusione di altre condizioni capaci di produrre lo stesso quadro istologico.
È importante cogliere il passaggio concettuale avvenuto negli anni: in passato si considerava indispensabile dimostrare la mancata risposta agli inibitori di pompa protonica per porre la diagnosi. Oggi la risposta agli IPP non esclude più la malattia, perché una parte dei pazienti con fenotipo clinico, endoscopico e istologico identico migliora con questi farmaci. L’esofagite eosinofila è dunque una entità distinta dalla esofagite peptica, anche se le due condizioni possono sovrapporsi nello stesso paziente.
Eziopatogenesi: allergia, barriera e rimodellamento
Il meccanismo di base è una risposta infiammatoria di tipo Th2 rivolta contro antigeni, soprattutto alimentari e in parte aeroallergeni. Le cellule epiteliali esofagee esposte all’antigene producono citochine e chemochine che richiamano eosinofili e mastociti; tra i mediatori più studiati vi sono l’interleuchina 5, l’interleuchina 13 e l’eotassina 3. L’interleuchina 13 in particolare altera la funzione di barriera dell’epitelio, riducendo l’espressione di proteine di adesione e favorendo la penetrazione di nuovi antigeni: si crea così un circolo vizioso.
Nel tempo l’infiammazione persistente porta a fibrosi della lamina propria e rimodellamento della parete. È questo il passaggio che spiega l’evoluzione clinica: nel bambino prevale il fenotipo infiammatorio, con sintomi aspecifici, mentre nell’adulto con malattia di lunga durata prevale il fenotipo fibrostenotico, con riduzione del calibro esofageo, anelli e stenosi. La malattia colpisce più spesso il sesso maschile e si associa frequentemente ad atopia: rinite allergica, dermatite atopica, allergie alimentari e asma bronchiale. Esiste anche una componente di predisposizione genetica e familiare.
Clinica: disfagia e bolo che si ferma
Il sintomo cardine nell’adulto è la disfagia per i solidi, spesso intermittente e presente da anni. Molti pazienti hanno sviluppato strategie di adattamento inconsapevoli: masticano a lungo, tagliano il cibo in pezzi piccoli, bevono molta acqua durante il pasto, evitano carne e pane, mangiano lentamente e per ultimi. Proprio questi comportamenti mascherano la gravità della malattia e ritardano la diagnosi, per cui all’anamnesi conviene chiederli in modo esplicito.
La presentazione più tipica, quella che il concorso ama, è l’impatto di bolo alimentare: un giovane uomo, spesso con storia di allergie, arriva in pronto soccorso perché un boccone di carne si è fermato in esofago e non riesce a deglutire nemmeno la saliva. L’esofagite eosinofila è oggi una delle cause principali di impatto di bolo nel giovane adulto. Altri sintomi possibili sono dolore toracico retrosternale, pirosi che risponde poco alla terapia antisecretiva e dolore epigastrico. Nel bambino il quadro è meno specifico: difficoltà di alimentazione, rifiuto del cibo, vomito, dolore addominale, scarsa crescita.
Diagnosi endoscopica e istologica dell’esofagite eosinofila
La diagnosi richiede sempre la gastroscopia con biopsie. All’endoscopia l’esofago può mostrare una serie di reperti caratteristici: anelli concentrici fissi che conferiscono un aspetto “trachealizzato”, solchi longitudinali, essudati biancastri puntiformi che corrispondono a microascessi eosinofili, edema con perdita del normale disegno vascolare, stenosi e riduzione diffusa del calibro, fino al cosiddetto esofago “a carta crespa”, fragile, che si lacera al passaggio dello strumento. Questi segni sono raccolti in punteggi endoscopici standardizzati che aiutano a descrivere la gravità e a seguire la risposta alla terapia.
L’endoscopia può tuttavia apparire normale in una parte dei pazienti, per cui le biopsie vanno prelevate anche se la mucosa sembra sana. Poiché l’infiltrato è distribuito in modo irregolare, si raccomandano campioni multipli, in sedi diverse dell’esofago prossimale e distale. All’esame istologico si conta il numero di eosinofili per campo ad alto ingrandimento nel punto di massima densità; il superamento del valore soglia indicato dalle linee guida, insieme al quadro clinico, sostiene la diagnosi. Altri reperti tipici sono la presenza di microascessi eosinofili, l’iperplasia della zona basale, la dilatazione degli spazi intercellulari e la fibrosi della lamina propria. È buona norma eseguire biopsie anche di stomaco e duodeno quando il quadro clinico lo suggerisce, per escludere una gastroenterite eosinofila più estesa.
Gli esami strumentali accessori hanno un ruolo secondario. Il pasto baritato può mostrare un esofago di calibro ridotto e stenosi lunghe, utile per pianificare le dilatazioni. La manometria esofagea non è necessaria per la diagnosi e mostra reperti aspecifici. Gli esami allergologici cutanei e le IgE specifiche hanno scarso valore predittivo nell’identificare l’alimento responsabile e non dovrebbero guidare da soli la dieta. Una eosinofilia periferica può essere presente ma non è un criterio diagnostico.
Terapia: le “tre D” e i farmaci biologici
La terapia si riassume spesso nella formula delle tre D: drugs, diet, dilatation, cioè farmaci, dieta e dilatazione. Gli obiettivi sono il controllo dei sintomi, la remissione istologica e la prevenzione del rimodellamento fibrotico. Tra i farmaci, gli inibitori di pompa protonica ad alto dosaggio sono una opzione di prima linea per la loro semplicità e il buon profilo di sicurezza; una parte dei pazienti ottiene la remissione completa.
I corticosteroidi topici deglutiti rappresentano l’altro pilastro: si utilizzano budesonide o fluticasone in formulazioni che rivestono la mucosa esofagea, con assorbimento sistemico limitato. L’effetto collaterale più frequente è la candidosi esofagea, solitamente lieve. I corticosteroidi sistemici non sono indicati come terapia di mantenimento. Nei casi refrattari o con importanti comorbidità atopiche si possono usare farmaci biologici diretti contro la via dell’interleuchina 4 e 13, come dupilumab.
La terapia dietetica è efficace e priva di farmaci, ma richiede motivazione. La dieta elementare a base di formule amminoacidiche è la più efficace ma poco tollerata negli adulti; più usate sono le diete di eliminazione empiriche, che escludono progressivamente i principali allergeni alimentari, come latte, frumento, uova, soia, frutta a guscio, pesce e crostacei, reintroducendoli poi uno alla volta sotto controllo endoscopico. Il latte vaccino è uno dei responsabili più frequenti. La dilatazione endoscopica, con sonde o palloncini, si riserva alle stenosi sintomatiche: migliora la disfagia ma non tratta l’infiammazione, quindi va sempre associata alla terapia medica. Il rischio di lacerazione esiste ma è basso se la procedura è eseguita in modo graduale.
Diagnosi differenziale
La prima diagnosi da considerare è la malattia da reflusso gastroesofageo, che può anch’essa causare eosinofili nella mucosa, ma in genere in numero minore e localizzati nell’esofago distale, con pirosi e rigurgito come sintomi principali. Le due condizioni possono coesistere e influenzarsi a vicenda: il reflusso danneggia la barriera e favorisce la penetrazione di antigeni, mentre l’esofago rimodellato svuota peggio il materiale refluito.
Altre cause di eosinofilia esofagea sono la gastroenterite eosinofila, la sindrome ipereosinofila, le infezioni parassitarie e fungine, la malattia di Crohn con interessamento esofageo, le reazioni da farmaci, le connettiviti e la malattia del trapianto contro l’ospite. Sul piano clinico la disfagia del giovane va distinta dall’acalasia, che dà disfagia per solidi e liquidi e rigurgito, e dall’anello di Schatzki, che provoca disfagia intermittente per i solidi ma senza anelli multipli e con istologia normale. Nell’adulto più anziano con disfagia progressiva va sempre escluso il carcinoma esofageo.
Errori tipici da evitare
Il primo errore è non fare biopsie in un esofago endoscopicamente normale in un paziente con disfagia: si perde la diagnosi. Il secondo è considerare l’esofagite eosinofila esclusa perché il paziente ha risposto agli IPP, concetto ormai superato. Il terzo è prelevare una sola biopsia dalla giunzione esofago-gastrica, dove gli eosinofili possono derivare dal reflusso e dove la sensibilità per la malattia è inferiore. Altri errori frequenti sono affidarsi ai test allergologici per costruire la dieta, trattare la stenosi solo con dilatazioni senza terapia antinfiammatoria e sospendere il trattamento appena i sintomi migliorano: la malattia è cronica e tende a recidivare alla sospensione.
Nel contesto dell’impatto di bolo, è un errore anche dimenticare di prelevare biopsie durante l’endoscopia di rimozione, quando possibile, o non programmare un controllo successivo: molti pazienti vengono dimessi dopo la disostruzione senza una diagnosi, e tornano con un nuovo episodio.
Come cade l’esofagite eosinofila al concorso
Le domande sull’esofagite eosinofila seguono schemi ricorrenti. Il caso clinico classico descrive un ragazzo o un giovane uomo con asma o rinite allergica, disfagia intermittente per i solidi da anni e un episodio di bolo impattato; la domanda chiede la diagnosi più probabile, l’esame da eseguire o il reperto endoscopico atteso. La risposta corretta è la gastroscopia con biopsie multiple, e il reperto è l’esofago con anelli concentrici, solchi longitudinali ed essudati biancastri.
Altre varianti chiedono la terapia di prima linea, dove le opzioni corrette sono IPP, steroidi topici deglutiti o dieta di eliminazione, mentre lo steroide sistemico a lungo termine è il distrattore. Può comparire anche la domanda sull’effetto collaterale degli steroidi topici, cioè la candidosi esofagea. Per allenarti su questi schemi con casi clinici svolti e spiegazioni dettagliate puoi usare le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, che aiutano a riconoscere i distrattori più comuni. Se sei interessato all’area, trovi anche una panoramica sulla specializzazione in gastroenterologia.
In sintesi
L’esofagite eosinofila è una malattia cronica immuno-allergica dell’esofago, più frequente nei maschi giovani atopici, che si manifesta con disfagia per i solidi e impatto di bolo alimentare. La diagnosi si basa su sintomi, gastroscopia con biopsie multiple ed esclusione di altre cause di eosinofilia; l’endoscopia mostra anelli, solchi ed essudati, ma può essere normale. La terapia combina IPP, corticosteroidi topici deglutiti, diete di eliminazione, farmaci biologici nei casi selezionati e dilatazione per le stenosi. Al concorso ricorda il profilo del paziente, l’importanza delle biopsie e il fatto che la risposta agli IPP non esclude la diagnosi.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.