Farmaci in gravidanza: classi da evitare e da preferire
6 Ottobre 2026 · admin
I farmaci in gravidanza sono uno dei capitoli più trasversali della medicina materno-fetale: toccano la ginecologia, la cardiologia, la neurologia, la reumatologia e la farmacologia generale. Al Concorso SSM le domande raramente chiedono di recitare una tabella a memoria; molto più spesso propongono una donna con una patologia cronica che scopre di essere incinta e chiedono quale terapia mantenere, quale sostituire e quale sospendere. Questo articolo è materiale di studio: riassume i principi da manuale e le classi di farmaci da conoscere, senza alcuna pretesa di sostituire la valutazione clinica individuale.
Che cos’è il problema dei farmaci in gravidanza
Parlare di farmaci in gravidanza significa ragionare su due pazienti contemporaneamente. Ogni molecola somministrata alla madre può attraversare la placenta, in misura che dipende dal peso molecolare, dalla liposolubilità, dal legame con le proteine plasmatiche e dal grado di ionizzazione. Le molecole piccole, lipofile e poco legate alle proteine passano facilmente; le macromolecole come l’eparina, invece, non attraversano la barriera placentare, ed è proprio questa la ragione per cui l’eparina è l’anticoagulante di riferimento in gestazione.
Il secondo concetto chiave è che il rischio non è uniforme nel tempo. Nelle primissime settimane dopo il concepimento vale classicamente il principio del “tutto o nulla”: un’esposizione tossica tende a provocare la perdita dell’embrione oppure nessun danno. Il periodo dell’organogenesi, che corrisponde grosso modo al primo trimestre, è la finestra di massima vulnerabilità per le malformazioni strutturali. Nel secondo e terzo trimestre il rischio si sposta su crescita, funzione degli organi già formati, liquido amniotico, dotto arterioso e adattamento neonatale dopo il parto.
Il terzo concetto riguarda la fisiologia materna. In gravidanza aumentano il volume plasmatico, la filtrazione glomerulare e il volume di distribuzione; cambiano il legame proteico e l’attività di alcuni enzimi epatici. Ne consegue che i livelli plasmatici di molti farmaci tendono a ridursi, e che alcune terapie richiedono un monitoraggio più stretto, come accade con diversi antiepilettici e con la levotiroxina.
Fisiologia della gravidanza utile per la farmacologia
Per ragionare bene sulle domande d’esame conviene avere in mente alcuni adattamenti materni. L’aumento della portata cardiaca e del volume plasmatico produce un’emodiluizione relativa, con calo dell’albumina e quindi aumento della quota libera dei farmaci molto legati alle proteine. La filtrazione glomerulare cresce in modo marcato già dal primo trimestre, accelerando l’eliminazione dei farmaci a escrezione renale. Lo svuotamento gastrico e la motilità intestinale rallentano, con possibili variazioni dell’assorbimento orale.
Sul versante fetale, il fegato e il rene sono immaturi: un farmaco che raggiunge il feto può accumularsi. Alla nascita il neonato perde la clearance placentare e può manifestare effetti di sospensione o di accumulo, come la depressione respiratoria dopo oppioidi o benzodiazepine somministrati in prossimità del parto. Questa logica spiega molte domande del concorso: non basta chiedersi se un farmaco è teratogeno, bisogna chiedersi anche in quale momento della gravidanza viene usato.
Classi di farmaci in gravidanza da evitare
Esiste un gruppo di farmaci che al concorso compare sempre come “da sospendere o sostituire”. Gli ACE-inibitori e i sartani sono il caso più classico: interferiscono con il sistema renina-angiotensina fetale, con rischio di danno renale, oligoidramnios, ipoplasia polmonare e alterazioni dell’ossificazione cranica, soprattutto nel secondo e terzo trimestre. Una donna ipertesa in terapia con questi farmaci che desidera una gravidanza deve essere passata a un antipertensivo compatibile.
Gli antagonisti della vitamina K, cioè il warfarin e gli altri anticoagulanti orali cumarinici, sono associati a una embriopatia caratteristica con ipoplasia nasale e anomalie epifisarie quando l’esposizione cade nel primo trimestre, e a rischio emorragico fetale nelle fasi successive. Anche gli anticoagulanti orali diretti non sono considerati di scelta in gravidanza, per dati insufficienti e passaggio placentare.
Tra gli antiepilettici il valproato è il farmaco più temuto, con rischio di difetti del tubo neurale e di effetti sul neurosviluppo; carbamazepina e fenitoina hanno anch’esse un profilo teratogeno noto. Il metotrexato è un antifolico e un abortivo, controindicato in gravidanza e da sospendere con un congruo anticipo rispetto al concepimento. Altre classi da ricordare sono i retinoidi sistemici come l’isotretinoina, potenti teratogeni; il micofenolato, la leflunomide (che richiede una procedura di eliminazione), le statine, le tetracicline (alterazioni di denti e ossa), gli aminoglicosidi (ototossicità) e il litio, associato in passato ad anomalie cardiache e da gestire con grande cautela.
Il caso particolare dei FANS
I FANS meritano un discorso a parte perché il loro rischio è legato al trimestre. Nel terzo trimestre l’inibizione delle prostaglandine può causare la chiusura prematura del dotto arterioso fetale e ridurre la diuresi fetale con oligoidramnios; per questo vengono di norma evitati nella fase finale della gravidanza. L’aspirina a basso dosaggio è un’eccezione importante: è usata nella profilassi della preeclampsia nelle donne ad alto rischio, e non va confusa con l’uso antinfiammatorio dei FANS.
Farmaci in gravidanza da preferire per classi
Accanto alle molecole da evitare, il concorso chiede quasi sempre l’alternativa corretta. Per l’analgesia e la febbre il paracetamolo resta il farmaco di prima scelta, da usare per il tempo necessario. Per l’ipertensione cronica o gestazionale i farmaci classicamente indicati sono la metildopa, il labetalolo e la nifedipina a rilascio modificato; l’idralazina e il labetalolo endovena trovano spazio nelle crisi ipertensive gravi.
Per la terapia anticoagulante la scelta è l’eparina, in particolare l’eparina a basso peso molecolare, che non attraversa la placenta. Per il diabete pregestazionale e per il diabete gestazionale non controllato con dieta il riferimento storico è l’insulina; la metformina viene utilizzata in alcuni contesti, ma la risposta d’esame “di scelta” resta in genere l’insulina.
Tra gli antibiotici sono considerati sicuri le penicilline, le cefalosporine e, in molte situazioni, alcuni macrolidi come l’azitromicina. La nitrofurantoina è utilizzata per le infezioni urinarie, evitandola in prossimità del termine per il rischio teorico di emolisi neonatale. Per l’ipotiroidismo la levotiroxina non solo è sicura ma è indispensabile, e la dose spesso va aumentata. Per l’asma i farmaci inalatori, compresi i corticosteroidi per via inalatoria, sono da mantenere: un asma scompensato è molto più pericoloso per il feto della terapia.
Infine la supplementazione di acido folico, iniziata prima del concepimento e proseguita nel primo trimestre, è la misura preventiva più importante per ridurre il rischio di difetti del tubo neurale, con dosi più alte nelle donne a rischio aumentato, per esempio quelle in terapia antiepilettica.
Gestione prima, durante e dopo la gravidanza
La gestione corretta dei farmaci in gravidanza comincia prima del concepimento. La consulenza preconcezionale è il momento in cui si rivede l’intera terapia: si sostituiscono i farmaci teratogeni con alternative compatibili, si ottimizza il controllo della malattia di base e si avvia l’acido folico. Molte gravidanze però non sono programmate, ed è per questo che nelle donne in età fertile che assumono farmaci teratogeni si parla di contraccezione efficace e di informazione preventiva.
Durante la gravidanza il principio generale è usare il minor numero di farmaci, alla dose efficace più bassa, per il tempo necessario, preferendo molecole con una lunga esperienza d’uso. Un errore speculare a quello dell’eccesso di farmaci è la sospensione brusca e immotivata di una terapia necessaria: una malattia materna non controllata, che sia epilessia, ipertensione, asma, depressione o ipotiroidismo, rappresenta spesso un rischio fetale superiore a quello del farmaco.
Dopo il parto la questione si sposta sull’allattamento. Molti farmaci compatibili con la gravidanza lo sono anche con l’allattamento, ma non sempre vale il contrario; alcuni farmaci evitati in gravidanza possono essere reintrodotti nel puerperio. Si pensi al warfarin, che passa poco nel latte, o ad alcuni ACE-inibitori considerati utilizzabili durante l’allattamento. Anche le dosi aumentate durante la gestazione, come quelle di levotiroxina o di alcuni antiepilettici, vanno riportate ai valori preconcezionali dopo il parto.
Errori tipici sui farmaci in gravidanza
Il primo errore è ragionare solo in termini di teratogenicità del primo trimestre, dimenticando gli effetti tardivi: i FANS nel terzo trimestre, gli ACE-inibitori nel secondo e terzo, gli oppioidi e le benzodiazepine vicino al parto. Il secondo errore è considerare l’eparina e il warfarin intercambiabili: in gravidanza non lo sono, e questa differenza è tra le più chieste.
Il terzo errore è sospendere la terapia “per prudenza”. Nelle domande in cui una donna in trattamento per una patologia cronica scopre la gravidanza, la risposta corretta di rado è “sospendere tutto”; molto più spesso è “proseguire la terapia compatibile” oppure “sostituire il farmaco teratogeno con un’alternativa sicura”. Il quarto errore è confondere l’aspirina a basso dosaggio con i FANS a dosi antinfiammatorie. Il quinto è dimenticare di aumentare la levotiroxina nelle pazienti ipotiroidee, un dettaglio che il concorso ama.
Va ricordato anche che i vecchi sistemi a lettere per classificare il rischio dei farmaci sono stati progressivamente abbandonati in favore di descrizioni narrative più dettagliate. Per l’esame conviene ragionare sul meccanismo e sul trimestre piuttosto che memorizzare sigle.
Come cadono i farmaci in gravidanza al concorso
Le domande sui farmaci in gravidanza al Concorso SSM hanno quasi sempre la forma del caso clinico. Una donna ipertesa in terapia con un sartano scopre di essere incinta: quale farmaco scegliere? Una paziente con protesi valvolare meccanica in warfarin desidera una gravidanza: come modificare l’anticoagulazione? Una donna epilettica in valproato chiede consiglio prima del concepimento: quale strategia? In tutti questi scenari il ragionamento vincente è lo stesso: individuare il farmaco problematico, conoscerne l’effetto fetale, scegliere l’alternativa di classe e ricordare l’acido folico.
Altre domande frequenti riguardano gli antibiotici per la batteriuria asintomatica, l’analgesico di scelta, la profilassi della preeclampsia e la gestione del diabete. Per allenarsi è utile ripassare le prove degli anni precedenti del concorso SSM, nelle quali la farmacologia in gravidanza ricorre in forma di casi integrati. Per esercitarsi con quesiti simili e leggere il perché di ogni risposta si possono usare le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, che aiutano a riconoscere i distrattori più comuni.
Diagnosi differenziale del ragionamento: quando il problema non è il farmaco
Un ultimo aspetto, spesso trascurato, è che non ogni complicanza in una donna in terapia è attribuibile al farmaco. Un oligoidramnios può dipendere da una rottura delle membrane o da un’insufficienza placentare; una restrizione di crescita fetale può essere legata all’ipertensione materna di per sé; un’anomalia congenita può avere un’origine genetica o infettiva. Nei casi clinici, prima di accusare il farmaco, conviene verificare che la tempistica di esposizione sia compatibile con il danno descritto: un’esposizione dopo l’organogenesi non spiega una malformazione strutturale maggiore.
In sintesi
I farmaci in gravidanza si studiano ragionando su tre variabili: il passaggio placentare, il trimestre di esposizione e il rischio della malattia materna non trattata. Da evitare o sostituire sono soprattutto ACE-inibitori e sartani, warfarin, valproato, metotrexato, retinoidi, micofenolato, statine e i FANS nel terzo trimestre. Da preferire sono paracetamolo, eparina, insulina, metildopa, labetalolo, nifedipina, penicilline e cefalosporine, levotiroxina e inalatori per l’asma, con acido folico per tutte. Al concorso la risposta giusta è quasi sempre quella che mantiene la madre in buon controllo con la molecola più sicura disponibile.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.