Frattura di Monteggia: guida per il concorso SSM
6 Ottobre 2026 · admin
La frattura di Monteggia è una lesione combinata dell’avambraccio in cui una frattura della diafisi ulnare, di solito nel terzo prossimale, si associa alla lussazione dell’articolazione radio-capitellare, cioè della testa del radio rispetto al capitello omerale. È una di quelle lesioni che al Concorso SSM tornano con regolarità perché mettono alla prova un principio semplice e spesso dimenticato: quando un osso dell’avambraccio si rompe e si accorcia, l’altro deve per forza aver ceduto da qualche parte, a livello di un’articolazione. Chi guarda solo la frattura e non controlla gomito e polso rischia di lasciare una lussazione misconosciuta, con conseguenze funzionali pesanti.
In questa scheda trovi la definizione, il meccanismo di trauma, la classificazione nelle sue linee generali, il quadro clinico, l’imaging, il trattamento nell’adulto e nel bambino, le complicanze e gli errori che i quiz amano sfruttare. È materiale di studio, non un’indicazione clinica per casi personali.
Che cos’è la frattura di Monteggia
L’avambraccio funziona come un anello osseo chiuso: radio e ulna sono uniti in alto dall’articolazione radio-ulnare prossimale, in basso dalla radio-ulnare distale e lungo tutta la lunghezza dalla membrana interossea. Come accade per l’anello pelvico, è difficile rompere un anello in un solo punto: se un segmento si frattura e si scompone, un secondo punto dell’anello cede. Nella frattura di Monteggia il secondo punto è prossimale, al gomito, dove la testa radiale perde i rapporti con il capitello omerale e con l’ulna, lacerando il legamento anulare.
La lesione prende il nome dal chirurgo che la descrisse per primo all’inizio dell’Ottocento, e il suo «specchio» distale è la frattura di Galeazzi, in cui si rompe il radio e si lussa la radio-ulnare distale. Una regola mnemonica molto usata dagli studenti è proprio questa: nella Monteggia l’osso fratturato è l’ulna e la lussazione è vicina al gomito; nella Galeazzi l’osso fratturato è il radio e la lussazione è vicina al polso. Le lesioni equivalenti, in cui al posto della lussazione pura si trova una frattura della testa o del collo del radio, vengono descritte come varianti dello stesso spettro.
La lesione si osserva sia nell’adulto sia nel bambino, ma con comportamenti diversi. Nel bambino la frattura ulnare può essere incompleta, a legno verde o perfino una semplice incurvatura plastica dell’ulna, che a un’occhiata frettolosa sembra una radiografia normale. Proprio per questo la lussazione del capitello radiale nel bambino è una delle diagnosi mancate più classiche della traumatologia pediatrica.
Meccanismo di trauma e classificazione
Il meccanismo più tipico è la caduta sulla mano tesa con l’avambraccio in pronazione forzata, oppure un colpo diretto sul margine ulnare dell’avambraccio, il cosiddetto trauma «da parata», quando la persona solleva il braccio per proteggersi da un bastone o da un oggetto. La forza frattura l’ulna e, continuando ad agire, spinge la testa del radio fuori dalla sua sede.
La classificazione di riferimento è quella di Bado, che distingue quattro tipi in base alla direzione della lussazione della testa radiale, che in genere segue l’angolazione dell’apice della frattura ulnare. Nel tipo I la testa radiale si lussa in avanti e la frattura ulnare ha l’apice anteriore: è la forma più frequente, soprattutto in età pediatrica. Nel tipo II la lussazione è posteriore, con apice ulnare posteriore, e si osserva più spesso nell’adulto. Nel tipo III la lussazione è laterale o anterolaterale e la frattura ulnare è metafisaria, appena sotto la coronoide; è tipica del bambino. Il tipo IV associa la lussazione anteriore a una frattura di entrambe le ossa dell’avambraccio allo stesso livello.
Ai fini del concorso non serve memorizzare sottotipi o percentuali: basta sapere che esiste la classificazione di Bado, che il criterio è la direzione della lussazione della testa radiale e che il tipo anteriore è il più comune. Una domanda frequente chiede semplicemente di riconoscere che la lesione descritta, «frattura dell’ulna prossimale con lussazione della testa del radio», corrisponde alla Monteggia.
Quadro clinico
Il paziente si presenta con dolore all’avambraccio e al gomito, tumefazione, deformità della diafisi ulnare e impotenza funzionale. La prono-supinazione è dolorosa e limitata, e talvolta la testa del radio lussata è palpabile in una posizione anomala, anteriormente o lateralmente, nella piega del gomito. Il dolore della frattura ulnare, però, è così evidente da attirare tutta l’attenzione, e la componente articolare passa facilmente in secondo piano.
Un capitolo che non va mai saltato è l’esame neurologico. Il nervo interosseo posteriore, ramo profondo motorio del nervo radiale, decorre intorno al collo del radio attraverso il muscolo supinatore e può essere stirato dalla testa radiale lussata, soprattutto nelle forme con lussazione anteriore o laterale. La sua sofferenza si manifesta con deficit di estensione delle dita e del pollice, mentre la sensibilità è conservata e l’estensione del polso è in genere possibile, con deviazione radiale, perché l’estensore radiale lungo del carpo è innervato più in alto. È un quadro diverso dalla classica paralisi del nervo radiale da frattura di omero, che dà invece il polso cadente con deficit sensitivo sul dorso della mano. Nella maggior parte dei casi la paralisi del nervo interosseo posteriore è una neuroaprassia e regredisce dopo la riduzione.
Vanno controllati anche lo stato vascolare, il tono dei compartimenti dell’avambraccio e lo stato della cute: un trauma ad alta energia può associare una frattura esposta o una sindrome compartimentale, due urgenze che cambiano completamente le priorità.
Imaging: come non perdere la lussazione
La diagnosi è radiografica, ma solo se si chiedono le proiezioni giuste. La regola d’oro della traumatologia dell’avambraccio è includere sempre nell’esame l’articolazione a monte e quella a valle: ogni radiografia per frattura diafisaria di radio o ulna deve comprendere gomito e polso in due proiezioni ortogonali. Un’immagine «centrata sulla frattura» che taglia il gomito è il presupposto tecnico della diagnosi mancata.
Per valutare la testa radiale si usa la linea radio-capitellare: una retta tracciata lungo l’asse del collo e della testa del radio deve passare per il centro del capitello omerale in qualunque proiezione e in qualunque grado di flessione. Se la linea manca il capitello, la testa radiale è lussata o sublussata. È un controllo che richiede pochi secondi e che andrebbe fatto su ogni radiografia di gomito traumatico, soprattutto nel bambino, dove l’ulna può apparire solo incurvata e la lussazione è l’unico segno evidente.
La TC trova spazio nelle forme complesse dell’adulto, ad esempio quando è associata una frattura della testa radiale o della coronoide, per pianificare l’intervento. L’ecografia può essere utile in età pediatrica come supporto, ma non sostituisce la radiografia ben eseguita.
Trattamento della frattura di Monteggia
Il trattamento cambia radicalmente con l’età, ed è questo il punto più interrogato.
Nell’adulto
Nell’adulto la frattura di Monteggia è considerata una lesione chirurgica. Il trattamento standard è la riduzione cruenta e l’osteosintesi dell’ulna con placca e viti, ripristinando con precisione lunghezza, allineamento e curvatura dell’osso. Una volta ricostruita anatomicamente l’ulna, la testa del radio nella maggior parte dei casi si riduce spontaneamente e rimane stabile, perché il problema era proprio l’accorciamento ulnare. Se la testa non si riduce, bisogna sospettare un’interposizione di tessuti molli, tipicamente il legamento anulare, oppure una riduzione ulnare non perfetta, e ricorrere alla riduzione aperta del capitello. Il trattamento conservativo nell’adulto espone a scomposizione secondaria, perdita di riduzione della testa radiale e pseudoartrosi, ed è quindi riservato a situazioni eccezionali.
Nel bambino
Nel bambino, grazie alla capacità di rimodellamento e alla frequenza di fratture incomplete, la strada abituale è la riduzione incruenta in anestesia, correggendo la deformità ulnare e ottenendo la riduzione della testa radiale, seguita da immobilizzazione in gesso brachio-metacarpale, di solito in flessione del gomito e in supinazione per le forme anteriori. Se la frattura ulnare è completa e instabile si ricorre alla stabilizzazione con chiodo endomidollare elastico o, più raramente, con placca. Le lesioni misconosciute e scoperte a distanza di settimane o mesi richiedono interventi ricostruttivi impegnativi, come l’osteotomia correttiva dell’ulna e la ricostruzione del legamento anulare, con risultati meno prevedibili.
In tutte le età il controllo radiografico dopo la riduzione e nei controlli successivi deve verificare che la linea radio-capitellare resti centrata sul capitello: una perdita di riduzione può avvenire anche dentro il gesso.
Complicanze
La complicanza più temuta è la lussazione cronica della testa radiale, quasi sempre conseguenza di una diagnosi mancata. Nel tempo porta a limitazione della prono-supinazione e della flessione del gomito, deformità in valgo, dolore e, a lungo termine, alterazioni degenerative; può comparire una paralisi tardiva del nervo ulnare per lo stiramento legato al valgo progressivo.
Le altre complicanze comprendono la paralisi del nervo interosseo posteriore, di solito transitoria; la pseudoartrosi o il consolidamento vizioso dell’ulna, più frequenti nell’adulto trattato in modo non adeguato; la sinostosi radio-ulnare, cioè un ponte osseo fra le due ossa che blocca la rotazione dell’avambraccio, favorito dai traumi ad alta energia e dalle vie chirurgiche estese; la rigidità del gomito; l’infezione dopo osteosintesi o nelle forme esposte; la sindrome compartimentale nelle prime ore. Più raramente si osservano ossificazioni eterotopiche. Sulle lesioni esposte vale la pena ripassare i principi generali delle fratture esposte, che valgono anche per l’avambraccio.
Errori tipici e diagnosi differenziale
Il primo errore è chiedere una radiografia della sola diafisi ulnare: la frattura viene vista, la lussazione no. Il secondo è non tracciare la linea radio-capitellare, specialmente nel bambino con incurvatura plastica dell’ulna, dove la frattura «non si vede» e si chiude il caso come contusione. Il terzo è considerare isolata una frattura dell’ulna scomposta e accorciata: una frattura isolata dell’ulna da trauma diretto, la cosiddetta frattura da parata non scomposta, esiste davvero, ma prima di etichettarla così bisogna aver escluso una lesione articolare.
Nella diagnosi differenziale vanno considerate la frattura di Galeazzi, che inverte i ruoli fra radio e ulna e porta la lussazione al polso; la lussazione congenita della testa radiale, che è spesso bilaterale, posteriore, con testa radiale deformata e convessa e senza storia di trauma acuto; la pronazione dolorosa del bambino piccolo, una sublussazione della testa radiale da trazione sul braccio, con radiografie normali e riduzione con una semplice manovra; le fratture del capitello radiale isolate e la lussazione del gomito con fratture associate. Nel bambino, infine, va tenuta presente la frattura sovracondiloidea, che rappresenta la frattura del gomito più frequente in età pediatrica e ha complicanze vascolari e nervose proprie.
Come cade la frattura di Monteggia al concorso
Le domande sulla frattura di Monteggia seguono pochi schemi ricorrenti. Il più classico è la definizione: viene descritta una frattura dell’ulna prossimale con lussazione della testa del radio e si chiede il nome della lesione, oppure, al contrario, si chiede quale articolazione è coinvolta nella Monteggia e quale nella Galeazzi. Un secondo schema riguarda il nervo: un paziente con frattura di Monteggia non riesce a estendere le dita ma ha sensibilità conservata, e la risposta è il nervo interosseo posteriore. Un terzo schema riguarda la gestione: nell’adulto la risposta corretta è l’osteosintesi a cielo aperto dell’ulna, mentre nel bambino è in genere la riduzione incruenta con gesso.
Compaiono anche domande di metodo, che chiedono quali proiezioni radiografiche richiedere davanti a una frattura diafisaria dell’avambraccio: la risposta è sempre quella che include gomito e polso. Nei casi clinici pediatrici l’insidia è l’incurvatura plastica dell’ulna, accompagnata da una lussazione anteriore del capitello radiale. Per allenarti su questi schemi, conviene lavorare con domande commentate: sulla Piattaforma Accademia trovi simulazioni commentate che spiegano perché un distrattore sbagliato sembra plausibile. Utile anche ripassare le prove degli anni precedenti del concorso SSM per riconoscere lo stile delle domande di traumatologia, e chi pensa a un futuro chirurgico può approfondire il percorso della specializzazione in ortopedia e traumatologia.
In sintesi
La frattura di Monteggia è la frattura dell’ulna, tipicamente prossimale, associata alla lussazione della testa del radio. Si classifica secondo Bado in base alla direzione della lussazione, con il tipo anteriore come forma più comune. La diagnosi richiede radiografie che includano sempre gomito e polso e il controllo della linea radio-capitellare. Nell’adulto il trattamento è chirurgico con placca sull’ulna, che spesso basta a ridurre la testa radiale; nel bambino prevale la riduzione incruenta con gesso. Il nervo a rischio è l’interosseo posteriore, e la complicanza più temibile è la lussazione cronica della testa radiale da diagnosi mancata. Ricordare la coppia Monteggia-ulna-gomito e Galeazzi-radio-polso risolve buona parte delle domande.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.