Gastrite atrofica: autoimmune e da H. pylori, guida SSM
6 Ottobre 2026 · admin
La gastrite atrofica è una condizione cronica in cui le ghiandole della mucosa gastrica vengono progressivamente perse e sostituite da tessuto fibroso o da epitelio di tipo intestinale. Al Concorso SSM è un argomento crocevia: collega gastroenterologia, ematologia, endocrinologia e oncologia. Capire le due forme principali, autoimmune e da Helicobacter pylori, permette di rispondere a domande su anemia, gastrina, carcinoidi e carcinoma gastrico.
Che cos’è la gastrite atrofica
Si parla di gastrite atrofica quando la mucosa gastrica perde le sue ghiandole specializzate, con riduzione delle cellule parietali e principali nel corpo-fondo o delle ghiandole antrali. La perdita può avvenire per sostituzione con fibrosi o per metaplasia, in particolare metaplasia intestinale e pseudopilorica. Si tratta di una diagnosi istologica, che si pone sulle biopsie, e non endoscopica in senso stretto, anche se l’endoscopia mostra spesso una mucosa assottigliata, pallida, con vasi sottomucosi ben visibili.
Le due forme principali sono la gastrite atrofica autoimmune, limitata al corpo e al fondo con antro risparmiato, e la gastrite atrofica multifocale associata all’infezione da Helicobacter pylori, che parte tipicamente dall’antro e si estende al corpo. La distinzione topografica ha conseguenze cliniche precise.
Eziopatogenesi
Nella forma autoimmune il bersaglio è la cellula parietale. Gli autoanticorpi sono diretti contro la pompa protonica H+/K+ ATPasi (anticorpi anti-cellule parietali) e contro il fattore intrinseco. Il danno è mediato soprattutto da linfociti T. La conseguenza è una ipocloridria o acloridria e la mancata produzione di fattore intrinseco, indispensabile per l’assorbimento ileale della vitamina B12. Questa forma si associa ad altre malattie autoimmuni, in particolare la tiroidite di Hashimoto, il diabete di tipo 1 e la vitiligine.
L’acloridria elimina il feedback negativo dell’acido sulle cellule G antrali, che sono risparmiate: ne risulta una marcata ipergastrinemia. La gastrina ha un effetto trofico sulle cellule enterocromaffini-simili (ECL) del corpo, che vanno incontro a iperplasia e possono dare origine a tumori neuroendocrini gastrici di tipo 1, in genere piccoli, multipli e a basso grado.
Nella forma associata a Helicobacter pylori l’infezione cronica provoca un’infiammazione persistente che, in una parte dei soggetti e in presenza di fattori genetici e ambientali, evolve verso l’atrofia e la metaplasia intestinale. È il primo gradino della cascata di Correa: gastrite cronica, atrofia, metaplasia intestinale, displasia, carcinoma gastrico di tipo intestinale. In questa forma la gastrina non è elevata come nella forma autoimmune, perché l’antro stesso è coinvolto.
Quadro clinico
La gastrite atrofica è a lungo asintomatica dal punto di vista digestivo; quando ci sono sintomi sono aspecifici, come dispepsia, pienezza postprandiale e sazietà precoce. Più spesso la malattia si manifesta attraverso le sue conseguenze sistemiche.
La prima è l’anemia. Nella forma autoimmune si sviluppa un deficit di vitamina B12 che porta all’anemia perniciosa, una anemia megaloblastica con macrocitosi, neutrofili ipersegmentati, LDH elevata e bilirubina indiretta aumentata. Il deficit di B12 provoca anche sintomi neurologici, come la degenerazione combinata subacuta del midollo, con parestesie, alterazione della sensibilità profonda, atassia, e disturbi cognitivi; inoltre glossite atrofica. È fondamentale ricordare che i danni neurologici possono comparire anche senza anemia.
La seconda conseguenza, spesso precedente, è l’anemia sideropenica: l’acido gastrico favorisce l’assorbimento del ferro non eme, e la sua assenza ne riduce l’assorbimento. Nelle donne giovani con anemia sideropenica refrattaria alla terapia orale la gastrite atrofica autoimmune è una causa da considerare, insieme alla celiachia e all’infezione da Helicobacter.
Diagnosi
La diagnosi definitiva richiede una gastroscopia con biopsie secondo un protocollo standardizzato, con prelievi separati da antro, angulus e corpo. Questo permette di definire la topografia (corpo-predominante o multifocale) e di stadiare l’estensione e la gravità dell’atrofia e della metaplasia con sistemi come OLGA e OLGIM. Gli stadi più avanzati identificano i pazienti a rischio maggiore di carcinoma.
Gli esami sierologici sono di grande aiuto. Nella forma autoimmune si trovano anticorpi anti-cellule parietali (sensibili ma poco specifici) e anti-fattore intrinseco (molto specifici ma meno sensibili), gastrina elevata e pepsinogeno I ridotto con rapporto pepsinogeno I/II basso. Si completano con emocromo, B12, folati, ferritina, omocisteina e acido metilmalonico, che aumentano nel deficit di B12. La ricerca dell’Helicobacter pylori (istologia, test all’urea, antigene fecale, sierologia) va sempre eseguita. Nella forma autoimmune è opportuno valutare anche la funzionalità tiroidea.
Terapia della gastrite atrofica
Non esiste una terapia che faccia regredire l’atrofia autoimmune; la gestione si basa sulla correzione delle carenze e sulla sorveglianza. La vitamina B12 si somministra per via intramuscolare con uno schema di carico seguito da mantenimento a vita; dosi orali elevate possono essere un’alternativa, perché una piccola quota viene assorbita per diffusione passiva indipendente dal fattore intrinseco. Il ferro va supplementato quando carente, talvolta per via endovenosa. Prima di dare folati in un paziente con anemia megaloblastica bisogna correggere il deficit di B12, per non peggiorare il danno neurologico.
Nella forma da Helicobacter pylori l’eradicazione è indicata: arresta l’infiammazione, può migliorare l’atrofia nelle fasi iniziali e riduce il rischio di progressione, anche se la metaplasia intestinale estesa tende a persistere.
La sorveglianza endoscopica è riservata ai pazienti con atrofia o metaplasia estese, di stadio avanzato, o con familiarità per carcinoma gastrico, con intervalli definiti dalle linee guida. I tumori neuroendocrini di tipo 1 piccoli si gestiscono in genere con resezione endoscopica e follow-up.
Un capitolo a parte riguarda la gestione delle complicanze neoplastiche. Il rischio di adenocarcinoma è legato soprattutto all’estensione dell’atrofia e della metaplasia intestinale, e in particolare alla metaplasia di tipo incompleto, che ha un significato prognostico peggiore. Quando la biopsia mostra displasia la gestione cambia: la displasia di alto grado o la displasia di basso grado visibile come lesione endoscopica richiedono di norma una resezione endoscopica e un follow-up ravvicinato. I tumori neuroendocrini di dimensioni maggiori o con caratteristiche atipiche vanno invece stadiati con attenzione, perché il trattamento può diventare chirurgico. Anche il paziente che sta bene, quindi, va inserito in un percorso di controllo coerente con il suo profilo di rischio, senza eccessi ma senza dimenticanze.
Diagnosi differenziale
Davanti a un’ipergastrinemia va distinta la gastrite atrofica autoimmune, con acloridria, dalla sindrome di Zollinger-Ellison, in cui la gastrina alta si accompagna a ipersecrezione acida e ulcere multiple: il pH gastrico è il discriminante. Anche la terapia con inibitori di pompa e l’insufficienza renale aumentano la gastrina.
Per l’anemia megaloblastica il differenziale comprende il deficit di folati, le malattie dell’ileo terminale (Crohn, resezioni), la sovracrescita batterica, la dieta vegana stretta, la metformina e l’infestazione da Diphyllobothrium. Per i sintomi dispeptici vanno considerate la dispepsia funzionale, l’ulcera peptica e il carcinoma gastrico.
Errori tipici
Un errore classico è pensare che nella gastrite atrofica autoimmune la gastrina sia bassa: è invece molto elevata, proprio per l’assenza di acido. Un altro è localizzare l’atrofia autoimmune all’antro, quando è tipicamente del corpo-fondo. Un terzo è dare folati prima di aver corretto la B12. Un quarto è dimenticare che il deficit di B12 può dare sintomi neurologici senza anemia. Un quinto è non ricercare l’Helicobacter pylori o non stadiare l’atrofia con biopsie mappate.
Come cade la gastrite atrofica al concorso
Al Concorso SSM la gastrite atrofica compare spesso dentro un caso di anemia: una donna di mezza età con tiroidite di Hashimoto, astenia, parestesie, macrocitosi e LDH elevata. Le domande chiedono il meccanismo dell’anemia, l’autoanticorpo più specifico (anti-fattore intrinseco), il valore atteso della gastrina o il tumore che può svilupparsi (neuroendocrino di tipo 1, oltre al rischio di adenocarcinoma). In altre domande è il punto di partenza della cascata di Correa nel carcinoma gastrico.
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In sintesi
La gastrite atrofica è la perdita delle ghiandole gastriche, nella forma autoimmune del corpo-fondo o in quella multifocale da Helicobacter pylori. La forma autoimmune causa acloridria, ipergastrinemia, deficit di B12 con anemia perniciosa, sideropenia e tumori neuroendocrini di tipo 1. La forma da Helicobacter è il primo passo verso il carcinoma gastrico di tipo intestinale. La diagnosi è istologica con biopsie mappate, supportata dalla sierologia. La gestione si basa su B12, ferro, eradicazione e sorveglianza endoscopica nei pazienti a rischio.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.