Concorso SSM

Ileo meccanico: cause, diagnosi e terapia

6 Ottobre 2026 · admin

L’ileo meccanico è l’arresto della progressione del contenuto intestinale causato da un ostacolo fisico, che può trovarsi all’interno del lume, nella parete dell’intestino o all’esterno di essa. Si contrappone all’ileo paralitico, o funzionale, in cui il transito si arresta per un deficit della motilità senza alcun ostacolo. Per il Concorso SSM è uno degli argomenti cardine della chirurgia d’urgenza: le domande chiedono di distinguere le due forme, di riconoscere le cause in base all’età e alla sede, di interpretare la radiologia e soprattutto di capire quando operare.

Che cos’è l’ileo meccanico

Il termine “ileo” indica genericamente l’arresto del transito intestinale; l’aggettivo meccanico ne precisa la natura ostruttiva. A monte dell’ostacolo l’intestino si distende per l’accumulo di gas, in gran parte aria deglutita, e di liquidi, sia ingeriti sia secreti dal tratto digerente. La peristalsi inizialmente aumenta nel tentativo di superare l’ostacolo, poi si esaurisce. L’ileo meccanico si classifica in base a diversi criteri, tutti rilevanti per la clinica.

Per sede si distingue l’occlusione del tenue, più frequente, da quella del colon. Per completezza si distingue l’occlusione completa, con chiusura totale dell’alvo, dalla subocclusione, in cui un po’ di gas e feci riescono ancora a passare. Per stato vascolare si distingue l’occlusione semplice, in cui la vascolarizzazione dell’ansa è conservata, da quella strangolata, in cui il peduncolo vascolare è compromesso, con rischio di necrosi e perforazione. Una forma particolare è l’ansa chiusa, in cui un segmento intestinale è bloccato a entrambe le estremità, come nel volvolo o in un’ernia con due punti di strozzamento.

Eziopatogenesi: le cause per sede

Le cause si dividono classicamente in tre gruppi. Le cause extraparietali comprendono le aderenze postoperatorie, le ernie esterne strozzate (inguinali, crurali, ombelicali, laparoceli, ernie rare come l’ernia otturatoria), le ernie interne, il volvolo e le compressioni da masse esterne. Le cause parietali comprendono le neoplasie, le stenosi infiammatorie del morbo di Crohn e della diverticolite, le stenosi ischemiche e attiniche, l’invaginazione intestinale e gli ematomi di parete. Le cause endoluminali comprendono l’ileo biliare, i bezoari, i corpi estranei, i fecalomi e gli ammassi di parassiti.

La distribuzione delle cause cambia con la sede. Nel tenue dell’adulto prevalgono le aderenze, seguite dalle ernie e dalle neoplasie. Nel colon prevale il carcinoma del colon, soprattutto del sigma e del colon sinistro, seguito dal volvolo e dalla diverticolite complicata. Nel bambino le cause sono diverse: invaginazione, malformazioni, malrotazione con volvolo, diverticolo di Meckel, ernie inguinali.

Sul piano fisiopatologico la distensione aumenta la pressione endoluminale, che ostacola prima il ritorno venoso e poi l’afflusso arterioso della parete. L’ansa diventa edematosa, perde la funzione di barriera, sequestra liquidi nel lume e nella parete (il cosiddetto terzo spazio) e consente la traslocazione batterica. Il vomito e il sequestro portano a disidratazione, ipovolemia, insufficienza renale prerenale e squilibri elettrolitici, con alcalosi metabolica ipokaliemica nelle occlusioni alte. Quando si sviluppa ischemia, compaiono acidosi lattica, sepsi e rischio di perforazione.

Quadro clinico

I quattro sintomi cardinali sono dolore addominale, vomito, distensione e chiusura dell’alvo a feci e gas, ma il loro peso varia con la sede. Nell’occlusione alta del tenue il vomito è precoce, abbondante e biliare, mentre la distensione è modesta. Nell’occlusione bassa del tenue e del colon la distensione è marcata, il vomito tardivo e talvolta fecaloide, e la chiusura dell’alvo è il sintomo dominante. Il dolore dell’occlusione semplice è colico, a crisi intervallate da pause; diventa continuo quando subentra sofferenza vascolare.

All’esame obiettivo dell’addome l’ispezione mostra distensione e talvolta peristalsi visibile, oltre a cicatrici chirurgiche da annotare. L’auscultazione nelle fasi iniziali rivela rumori intestinali vivaci e metallici, con il tipico “tintinnio”; nelle fasi avanzate la peristalsi si riduce fino al silenzio. La percussione evidenzia timpanismo. La palpazione delle porte erniarie è obbligatoria. L’esplorazione rettale può mostrare un’ampolla vuota, una massa o un fecaloma. I segni di strangolamento sono febbre, tachicardia, dolore continuo e localizzato, difesa e segni di peritonite, leucocitosi e aumento del lattato.

Diagnosi

L’rx addome diretto è l’esame di primo livello storico e ancora diffuso: in ortostatismo o in decubito laterale mostra anse dilatate con livelli idroaerei. Le anse del tenue sono centrali, con le pliche conniventi che attraversano tutto il lume (“pila di monete”); il colon è periferico, con le austrature che non attraversano l’intero lume. L’assenza di gas nel colon e nel retto suggerisce un’occlusione completa del tenue. La radiografia del torace in ortostatismo o l’rx diretto possono mostrare uno pneumoperitoneo in caso di perforazione.

La TC addome con mezzo di contrasto è oggi l’esame di riferimento: conferma la diagnosi, localizza il punto di transizione, identifica la causa in buona parte dei casi e soprattutto valuta i segni di ischemia e di ansa chiusa, che guidano la decisione chirurgica. L’ecografia dell’addome è utile al letto del paziente, nei bambini e in gravidanza, mostrando anse distese piene di liquido con movimento “a va e vieni”. Nelle occlusioni del colon, dopo la stabilizzazione, la colonscopia può avere un ruolo diagnostico e terapeutico, per esempio per la detorsione di un volvolo del sigma o il posizionamento di uno stent. Gli esami di laboratorio comprendono emocromo, elettroliti, funzionalità renale, emogasanalisi e lattato.

Terapia: conservativa, endoscopica e chirurgica

La prima fase è comune a tutti i pazienti: digiuno, decompressione con sondino nasogastrico, accesso venoso e fluidoterapia con cristalloidi, correzione di potassio e degli altri elettroliti, catetere vescicale per monitorare la diuresi, analgesia e, quando si sospetta sofferenza intestinale, antibiotici.

La scelta successiva dipende dalla causa e dallo stato vascolare. L’occlusione aderenziale del tenue senza segni di sofferenza si tratta inizialmente in modo conservativo, con osservazione e test al contrasto idrosolubile. Le ernie strozzate, le occlusioni con segni di strangolamento, le anse chiuse, le perforazioni e le peritoniti richiedono chirurgia urgente. Il volvolo del sigma senza segni di ischemia si tratta prima con detorsione endoscopica, seguita da sigmoidectomia programmata per l’alto rischio di recidiva; il volvolo del cieco richiede di regola la chirurgia.

Nell’occlusione neoplastica del colon sinistro le opzioni sono la resezione in urgenza, con o senza anastomosi e stomia secondo le condizioni (l’intervento di Hartmann è l’esempio classico), oppure il posizionamento endoscopico di uno stent come ponte alla chirurgia programmata o come palliazione. Durante qualunque intervento si valuta la vitalità delle anse in base a colore, peristalsi e pulsatilità del mesentere, resecando i tratti non vitali.

Diagnosi differenziale: ileo meccanico e ileo paralitico

La distinzione più importante è con l’ileo paralitico, che compare dopo interventi addominali, in corso di peritonite, pancreatite, squilibri elettrolitici come l’ipokaliemia, uso di oppioidi o traumi retroperitoneali. Nel paralitico il dolore è sordo e continuo e non colico, la peristalsi è assente fin dall’inizio, la distensione interessa in modo diffuso tenue e colon e non esiste un punto di transizione alla TC. Va distinta anche la sindrome di Ogilvie, la pseudo-ostruzione acuta del colon, che simula un’occlusione colica senza ostacolo meccanico.

Altre condizioni da considerare sono l’ischemia mesenterica acuta, la gastroenterite acuta e la colica renale, che possono dare dolore e vomito ma senza il quadro radiologico occlusivo.

Errori tipici

Il primo errore è non esplorare le porte erniarie, in particolare la regione crurale nelle donne anziane obese. Il secondo è ritardare l’intervento in presenza di segni di strangolamento. Il terzo è confondere la peristalsi vivace iniziale con un segno rassicurante, o al contrario interpretare il silenzio addominale tardivo come ileo paralitico. Il quarto è sottovalutare la correzione idroelettrolitica, che è parte essenziale del trattamento. Il quinto è dimenticare che nell’anziano senza cicatrici un’occlusione del colon fa pensare prima di tutto a una neoplasia. Infine, è sbagliato somministrare procinetici in un’occlusione meccanica: possono peggiorarla.

Come cade l’ileo meccanico al concorso

I quesiti presentano tipicamente un paziente con dolore crampiforme, vomito, distensione e chiusura dell’alvo, e chiedono di distinguere la forma meccanica da quella paralitica attraverso il tipo di dolore e i rumori intestinali. Altre domande descrivono la radiografia con anse centrali a pila di monete e livelli idroaerei, chiedendo la sede dell’occlusione, oppure presentano la causa più probabile in base al contesto: aderenze nel paziente operato, ernia crurale strozzata nella donna anziana, carcinoma del sigma nell’anziano con alterazioni dell’alvo, ileo biliare nella donna anziana con aerobilia, invaginazione nel bambino. La domanda decisiva riguarda spesso l’indicazione chirurgica: febbre, tachicardia, dolore continuo e lattato elevato impongono l’intervento.

Le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia sono un buon banco di prova per questi casi, perché insegnano a leggere ogni dettaglio dello scenario. Completa il ripasso con l’occlusione intestinale e la perforazione intestinale.

In sintesi

L’ileo meccanico è un arresto del transito intestinale dovuto a un ostacolo fisico, extraparietale, parietale o endoluminale. Nel tenue la causa principale sono le aderenze, nel colon il carcinoma. I sintomi cardinali sono dolore colico, vomito, distensione e chiusura dell’alvo, con peso diverso secondo la sede. L’rx addome diretto orienta, la TC con contrasto conferma e valuta la sofferenza vascolare. La terapia iniziale prevede digiuno, sondino e fluidi; la chirurgia è urgente nelle forme strangolate, nelle ernie strozzate e nelle perforazioni. La distinzione con l’ileo paralitico è il concetto da padroneggiare per il concorso.

Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.

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