Infarto del ventricolo destro: guida per il Concorso SSM
6 Ottobre 2026 · admin
L’infarto del ventricolo destro è la necrosi ischemica della parete del ventricolo destro, che nella maggior parte dei casi accompagna un infarto inferiore da occlusione della coronaria destra. Isolato è raro, ma il coinvolgimento destro in un infarto inferiore è frequente e cambia radicalmente la gestione del paziente: farmaci di routine nell’infarto, come nitrati e diuretici, possono provocare un crollo pressorio, mentre la somministrazione di liquidi, che in altri contesti sarebbe pericolosa, diventa parte della terapia.
Per il Concorso SSM è un tema classico proprio per questo ribaltamento delle regole. In questa guida trovi anatomia, fisiopatologia, clinica, ECG e imaging, diagnosi, terapia per classi, diagnosi differenziale ed errori tipici.
Che cos’è l’infarto del ventricolo destro
Si tratta di un infarto miocardico che interessa la parete libera del ventricolo destro, spesso insieme al setto inferiore e alla parete inferiore del ventricolo sinistro. Rientra nelle sindromi coronariche acute e nella grande maggioranza dei casi si presenta come infarto con sopraslivellamento del tratto ST. La gravità dipende dall’estensione del danno destro e dalla compromissione emodinamica: si va da forme quasi silenti, con recupero rapido della funzione, a quadri di shock.
Anatomia e fisiopatologia
Il ventricolo destro è irrorato soprattutto dai rami ventricolari destri della coronaria destra; la parete posteriore riceve sangue dall’arteria discendente posteriore, che nella maggior parte delle persone nasce dalla coronaria destra (dominanza destra). Un’occlusione prossimale della coronaria destra, a monte dei rami ventricolari destri, è quindi la causa tipica. Più raramente il danno destro si associa a occlusioni dell’arteria circonflessa in soggetti a dominanza sinistra o della discendente anteriore che avvolge l’apice.
Il ventricolo destro ha una parete sottile, lavora a basse pressioni, ha un rapporto favorevole tra apporto e richiesta di ossigeno e riceve flusso coronarico sia in sistole sia in diastole: per questo tollera meglio l’ischemia e ha buone capacità di recupero. Quando però la sua funzione cede, la gittata destra si riduce, il riempimento del ventricolo sinistro cala e la gittata sistemica crolla, anche se il ventricolo sinistro è poco compromesso. In questa fase il ventricolo destro dilatato, contenuto nel pericardio, spinge il setto verso sinistra e peggiora ulteriormente il riempimento sinistro. La funzione cardiaca diventa quindi fortemente dipendente dal precarico.
Un ulteriore elemento è il coinvolgimento del sistema di conduzione e dell’innervazione vagale della parete inferiore: bradicardia sinusale, riflesso di Bezold-Jarisch con ipotensione e bradicardia, blocchi atrioventricolari anche avanzati. La perdita della contrazione atriale sincrona, per blocco o fibrillazione atriale, è particolarmente dannosa perché toglie un contributo importante al riempimento del ventricolo destro.
Quadro clinico
Il paziente presenta i sintomi di un infarto inferiore: dolore toracico oppressivo, spesso con nausea, vomito e sudorazione per la componente vagale. Il segno distintivo è la triade classica: ipotensione, turgore delle giugulari e campi polmonari puliti. Il contrasto tra pressione venosa centrale alta e assenza di congestione polmonare è la chiave per riconoscere il quadro. Si possono osservare il segno di Kussmaul, cioè l’aumento della pressione giugulare in inspirazione, un ritmo di galoppo destro e un soffio da insufficienza tricuspidale funzionale. Nei casi gravi si sviluppa lo shock cardiogeno pur con ventricolo sinistro relativamente conservato.
ECG ed ecocardiogramma
L’ECG a dodici derivazioni mostra il sopraslivellamento del tratto ST nelle derivazioni inferiori (DII, DIII, aVF). Alcuni indizi suggeriscono il coinvolgimento destro: un sopraslivellamento in DIII maggiore che in DII e un sopraslivellamento in V1 in presenza di infarto inferiore. La prova diagnostica più utile è la registrazione delle derivazioni precordiali destre, in particolare V4R: un sopraslivellamento del tratto ST in V4R è il segno elettrocardiografico più sensibile e specifico di infarto del ventricolo destro. Va registrato precocemente, perché tende a scomparire nelle ore successive. Per rinfrescare i principi di lettura è utile la guida su come leggere un ECG; per il quadro generale delle alterazioni ischemiche vale quella sul sopraslivellamento del tratto ST.
L’ecocardiogramma documenta la dilatazione e l’ipocinesia del ventricolo destro, la ridotta escursione sistolica dell’anello tricuspidale, l’insufficienza tricuspidale, lo spostamento del setto verso sinistra e la vena cava inferiore dilatata. È anche essenziale per escludere complicanze come la rottura del setto interventricolare o il versamento pericardico, e per la diagnosi differenziale. La troponina conferma la necrosi, ma non deve ritardare la riperfusione.
Diagnosi dell’infarto del ventricolo destro
Il percorso diagnostico è pratico: in ogni infarto inferiore si registrano subito le derivazioni destre e si valuta la triade clinica. La combinazione di sopraslivellamento in V4R, ipotensione con giugulari turgide e polmoni puliti, e ecocardiogramma con disfunzione destra rende la diagnosi molto probabile. La coronarografia identifica la sede dell’occlusione ed è parte della terapia. Nei casi di instabilità emodinamica il monitoraggio delle pressioni di riempimento può guidare la gestione dei fluidi.
Terapia per classi
La priorità assoluta è la riperfusione: angioplastica primaria tempestiva o, se non disponibile nei tempi utili, fibrinolisi. La riapertura della coronaria destra è spesso seguita da un recupero rapido della funzione destra, per questo la prognosi a lungo termine, una volta superata la fase acuta, è spesso buona.
La gestione emodinamica segue regole proprie. Il precarico va mantenuto: nei pazienti ipotesi senza congestione polmonare si somministrano fluidi in boli controllati, monitorando la risposta, perché un eccesso dilata ulteriormente il ventricolo destro e peggiora il riempimento sinistro. Vanno evitati i nitrati, i diuretici e gli oppioidi in dosi elevate, che riducono il ritorno venoso. Se l’ipotensione persiste nonostante un riempimento adeguato si ricorre agli inotropi, come la dobutamina, e nei casi refrattari al supporto meccanico circolatorio dedicato al ventricolo destro.
Le bradiaritmie si trattano con atropina e, quando necessario, con stimolazione temporanea, preferibilmente sequenziale atrioventricolare per recuperare il contributo atriale. Se insorge fibrillazione atriale con compromissione emodinamica, la cardioversione elettrica tempestiva può essere determinante. Anche la ventilazione meccanica a pressione positiva richiede cautela, perché aumenta il postcarico destro e riduce il ritorno venoso. Dopo la fase acuta la terapia segue i principi della prevenzione secondaria comuni a tutti gli infarti, introducendo beta-bloccanti e farmaci che riducono il precarico solo a quadro emodinamico stabilizzato.
Diagnosi differenziale
La triade ipotensione, giugulari turgide e polmoni puliti non è esclusiva dell’infarto destro. Va distinta dal tamponamento cardiaco, che dà anche polso paradosso e versamento all’ecocardiogramma; dall’embolia polmonare massiva, con dilatazione destra ma senza alterazioni ischemiche inferiori e con quadro respiratorio più marcato; dalla pericardite costrittiva e dallo pneumotorace iperteso. Una complicanza meccanica dell’infarto, come la rottura del setto interventricolare, può simulare il quadro e si riconosce con l’ecocardiogramma e la comparsa di un nuovo soffio.
Errori tipici
L’errore più classico è somministrare nitrati sublinguali a un paziente con infarto inferiore senza aver escluso il coinvolgimento destro, provocando un grave crollo pressorio. Il secondo è trattare la combinazione di ipotensione e turgore giugulare con diuretici, interpretandola come scompenso congestizio. Il terzo è non registrare le derivazioni destre, perdendo la diagnosi. Il quarto è eccedere con i fluidi senza monitoraggio, sovraccaricando il ventricolo destro. Infine, dimenticare che bradicardia e blocchi atrioventricolari sono frequenti e richiedono atropina o stimolazione.
Come cade l’infarto del ventricolo destro al concorso
Il caso tipico presenta un paziente con dolore toracico, sopraslivellamento in DII, DIII e aVF, ipotensione, giugulari turgide e torace pulito all’auscultazione. Le domande chiedono quale derivazione registrare (V4R), quale sia la coronaria responsabile (coronaria destra prossimale), quale farmaco evitare (nitrati o diuretici) e quale intervento immediato attuare (fluidi e riperfusione). Per abituarsi a riconoscere al primo colpo questa combinazione è utile allenarsi con le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, che spiegano anche gli errori di ragionamento dietro le alternative sbagliate.
In sintesi
L’infarto del ventricolo destro accompagna in genere un infarto inferiore da occlusione prossimale della coronaria destra. Si riconosce dalla triade ipotensione, turgore giugulare e polmoni puliti e dal sopraslivellamento in V4R, confermato dall’ecocardiogramma. La terapia si basa su riperfusione precoce, mantenimento del precarico con fluidi, inotropi se necessario e trattamento delle bradiaritmie, evitando nitrati, diuretici e tutto ciò che riduce il ritorno venoso.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.