Iperparatiroidismo terziario: guida per il Concorso SSM
6 Ottobre 2026 · admin
L’iperparatiroidismo terziario è la condizione in cui paratiroidi stimolate a lungo, quasi sempre da una malattia renale cronica, diventano autonome: continuano a produrre paratormone in eccesso anche quando lo stimolo originario è stato rimosso, fino a provocare ipercalcemia. Lo scenario tipico è il paziente che riceve un trapianto di rene ben funzionante e, invece di normalizzare il metabolismo minerale, sviluppa calcio alto con PTH elevato. È un argomento breve ma molto amato dalle domande del Concorso SSM, perché obbliga a distinguere con precisione le tre forme di iperparatiroidismo partendo da calcio, fosforo e contesto clinico.
Che cos’è l’iperparatiroidismo terziario
Per inquadrarlo serve ricordare le tre forme. Nell’iperparatiroidismo primario la malattia nasce nella ghiandola stessa, di solito un adenoma, e produce ipercalcemia con PTH inappropriatamente alto; è descritto in dettaglio nella pagina sull’iperparatiroidismo. Nell’iperparatiroidismo secondario la ghiandola è sana ma reagisce in modo appropriato a uno stimolo esterno, come ipocalcemia, iperfosfatemia o deficit di calcitriolo: il PTH è alto, il calcio è normale o basso. L’iperparatiroidismo terziario è l’evoluzione del secondario: dopo anni di stimolazione la ghiandola perde la capacità di essere regolata dal calcio e diventa autonoma, con PTH alto e calcio alto.
In altre parole, il terziario condivide con il primario l’ipercalcemia e con il secondario la storia clinica. È proprio questa doppia natura a renderlo un’ottima fonte di quesiti.
Fisiopatologia: dall’iperplasia all’autonomia
Nella malattia renale cronica le paratiroidi sono sottoposte a uno stimolo continuo. Inizialmente rispondono con un’iperplasia policlonale diffusa: tutte le cellule si moltiplicano in modo ordinato. Con il passare del tempo l’iperplasia diventa nodulare. All’interno dei noduli emergono popolazioni cellulari monoclonali, con una marcata riduzione dei recettori per il calcio (CaSR) e per la vitamina D. Il risultato è che il “set point” del calcio si sposta verso l’alto: la ghiandola ha bisogno di livelli di calcio sempre più elevati per ridurre la secrezione, e la massa ghiandolare stessa, molto aumentata, produce PTH anche in condizioni basali.
Quando la causa scatenante viene corretta, ad esempio con un trapianto renale che ripristina la produzione di calcitriolo e l’eliminazione di fosforo, le ghiandole normali dovrebbero tornare a riposo. Le ghiandole nodulari e iperplastiche, invece, involvono lentamente o non involvono affatto. Il calcitriolo prodotto dal nuovo rene aumenta l’assorbimento intestinale di calcio, il PTH elevato continua a mobilizzare calcio dall’osso e a ridurre l’escrezione renale di calcio, e compare l’ipercalcemia. Allo stesso tempo l’effetto fosfaturico del PTH, insieme a FGF23 ancora elevato, determina spesso una ipofosfatemia nel rene trapiantato.
Più raramente l’iperparatiroidismo terziario si osserva anche in pazienti in dialisi, quando l’autonomia ghiandolare si manifesta con calcio elevato nonostante l’assenza di terapie che lo aumentino, o in condizioni diverse dalla nefropatia, come l’uso protratto di fosfato in alcune forme di rachitismo ipofosfatemico.
Clinica
Molti pazienti sono asintomatici e la diagnosi nasce da un esame di routine nel follow-up post-trapianto. Quando presenti, i sintomi sono quelli dell’ipercalcemia e dell’eccesso di paratormone: astenia, poliuria, sete, stipsi, nausea, disturbi dell’umore e della concentrazione, dolori ossei. Le conseguenze più rilevanti riguardano però l’organo trapiantato e lo scheletro. L’ipercalcemia, soprattutto se associata a fosfaturia, favorisce la calcificazione del parenchima e la nefrocalcinosi del graft, la nefrolitiasi e la riduzione della funzione renale; il PTH elevato contribuisce alla perdita di massa ossea e al rischio di fratture, già aumentato dalla terapia steroidea. Non vanno dimenticati il prurito, le calcificazioni vascolari e dei tessuti molli e, nei casi più severi, la calcifilassi.
Laboratorio e diagnosi dell’iperparatiroidismo terziario
La diagnosi è biochimica e si basa sulla combinazione di ipercalcemia con PTH elevato in un paziente con storia di iperparatiroidismo secondario di lunga durata. Il fosforo è spesso basso o normale-basso dopo il trapianto, mentre in dialisi tende a essere alto. La fosfatasi alcalina può essere aumentata per l’elevato turnover osseo. Vanno dosati la 25-idrossi-vitamina D e la calciuria, e va controllata la funzione renale.
È fondamentale escludere le altre cause di ipercalcemia nel paziente trapiantato: l’eccesso di supplementazione di calcio o di vitamina D attiva, l’uso di tiazidici, l’immobilizzazione, le neoplasie (il rischio oncologico è aumentato dall’immunosoppressione) e le malattie granulomatose. In tutte queste il PTH è soppresso, mentre nel terziario è elevato: il dosaggio del PTH è quindi il punto di svolta.
L’imaging delle paratiroidi, con ecografia del collo, scintigrafia con sestamibi o PET con colina, non serve a porre la diagnosi ma a pianificare la chirurgia: a differenza del primario, in cui di solito c’è un adenoma singolo, nel terziario sono tipicamente coinvolte tutte e quattro le ghiandole, spesso in modo asimmetrico, e possono esserci ghiandole soprannumerarie o ectopiche. La densitometria ossea aiuta a quantificare il danno scheletrico.
Terapia per classi
Osservazione nel primo periodo post-trapianto. Una quota dei pazienti va incontro a una regressione spontanea dell’iperparatiroidismo nei mesi successivi al trapianto, man mano che le ghiandole involvono. In assenza di ipercalcemia severa o di danno al graft, è ragionevole un periodo di monitoraggio.
Correzione dei fattori aggravanti. Si sospendono i supplementi di calcio e la vitamina D attiva quando non necessari, si riconsiderano i tiazidici, si corregge l’eventuale carenza di vitamina D nativa con prudenza e si garantisce un’adeguata idratazione.
Calciomimetici. Il cinacalcet riduce PTH e calcio aumentando la sensibilità del recettore al calcio. Nel paziente trapiantato è utilizzato in molti centri, anche se la sua indicazione formale riguarda soprattutto il paziente in dialisi e l’iperparatiroidismo primario o il carcinoma; va considerata la possibile interazione con gli inibitori della calcineurina e la tendenza ad aumentare la calciuria. Il farmaco controlla la biochimica, ma non riduce la massa ghiandolare, e in molti casi rappresenta un ponte verso la chirurgia.
Paratiroidectomia. È il trattamento definitivo e va considerata in caso di ipercalcemia persistente o severa, danno al rene trapiantato, nefrolitiasi, osteoporosi o fratture, calcifilassi o sintomi rilevanti. Le tecniche principali sono la paratiroidectomia subtotale, che lascia un residuo di circa mezza ghiandola, e la paratiroidectomia totale con autotrapianto di tessuto, ad esempio nell’avambraccio; esistono anche approcci più limitati per le ghiandole chiaramente ingrandite, a fronte di un rischio maggiore di persistenza. Dopo l’intervento si possono osservare ipocalcemia, anche severa, per la sindrome dell’osso affamato, e una transitoria riduzione della funzione del graft. Serve quindi un attento monitoraggio di calcio e creatinina, con supplementazione di calcio e calcitriolo quando necessario.
Diagnosi differenziale
Il differenziale principale è tra le tre forme di iperparatiroidismo, e si risolve leggendo il calcio nel suo contesto. Calcio alto, PTH alto e nessuna nefropatia di lunga data orientano al primario. Calcio normale o basso, PTH alto e malattia renale cronica o deficit di vitamina D orientano al secondario. Calcio alto, PTH alto e lunga storia di secondario, specie dopo trapianto, orientano al terziario. Va considerata anche l’ipercalcemia ipocalciurica familiare, con PTH normale o lievemente alto e calciuria molto bassa, e tutte le ipercalcemie PTH-indipendenti già ricordate.
Nella diagnosi differenziale “inversa”, davanti a un trapiantato con calcio normale ma PTH ancora elevato, si parla di iperparatiroidismo secondario persistente, che non coincide con il terziario e può non richiedere intervento.
Errori tipici
L’errore più comune è chiamare terziario qualsiasi PTH elevato dopo il trapianto: senza ipercalcemia si tratta di secondario persistente. Un secondo errore è attendersi un adenoma singolo, come nel primario, e pianificare una paratiroidectomia mirata su una sola ghiandola: nel terziario la malattia è multighiandolare. Un terzo è continuare la vitamina D attiva in un paziente già ipercalcemico. Un quarto è dimenticare l’ipocalcemia da osso affamato dopo l’intervento. Infine, si sottovaluta l’impatto sull’organo trapiantato: l’ipercalcemia non è solo un numero, ma una minaccia per la funzione del graft, come ricordato nella pagina sul trapianto di rene.
Come cade l’iperparatiroidismo terziario al concorso
Il caso tipico è un paziente con lunga storia di emodialisi per insufficienza renale cronica che riceve un trapianto renale; mesi dopo, gli esami mostrano calcio elevato, fosforo basso e PTH alto, con creatinina stabile. La domanda può chiedere la diagnosi (iperparatiroidismo terziario), il meccanismo (autonomia di ghiandole iperplastiche nodulari con riduzione dei recettori per calcio e vitamina D) o il trattamento definitivo (paratiroidectomia subtotale o totale con autotrapianto). Un’altra variante presenta tre profili di laboratorio da abbinare alle tre forme di iperparatiroidismo. Per padroneggiare questi abbinamenti conviene allenarsi con quiz ragionati: le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia spiegano passo per passo come leggere calcio, fosforo e PTH insieme.
In sintesi
L’iperparatiroidismo terziario è l’evoluzione autonoma di un iperparatiroidismo secondario di lunga durata: le paratiroidi, diventate nodulari e poco sensibili al calcio, continuano a secernere PTH e causano ipercalcemia, tipicamente dopo un trapianto renale. La diagnosi si basa su calcio e PTH entrambi elevati nel contesto clinico giusto, dopo aver escluso le ipercalcemie PTH-indipendenti. La gestione prevede osservazione iniziale, correzione dei fattori aggravanti, calciomimetici come ponte o alternativa e, nei casi persistenti o complicati, paratiroidectomia multighiandolare con attenzione all’ipocalcemia postoperatoria.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.