Ipotiroidismo congenito: screening e terapia per l’SSM
6 Ottobre 2026 · admin
L’ipotiroidismo congenito è la ridotta o assente produzione di ormoni tiroidei presente fin dalla nascita. È una delle cause più importanti di disabilità intellettiva prevenibile, ed è proprio per questo che rientra negli screening neonatali obbligatori. Al Concorso SSM è un argomento ricorrente perché permette di interrogare su embriologia della tiroide, fisiologia ormonale, logica dello screening e tempistica della terapia. In questa guida lo affrontiamo con l’impostazione del manuale: definizione, cause, clinica, diagnosi, terapia, diagnosi differenziale, errori tipici e modalità con cui viene chiesto all’esame.
Che cos’è l’ipotiroidismo congenito
Con questo termine si indica un deficit di ormoni tiroidei che il neonato presenta già alla nascita. Gli ormoni tiroidei sono essenziali per la maturazione del sistema nervoso centrale, in particolare per la mielinizzazione e la migrazione neuronale, che proseguono intensamente nei primi anni di vita. Durante la gravidanza il feto riceve una quota di tiroxina materna attraverso la placenta, sufficiente a proteggere in parte il cervello fetale; dopo la nascita questo apporto cessa e, se la tiroide del neonato non funziona, il danno inizia a instaurarsi rapidamente. Ecco perché la diagnosi e la terapia devono essere precocissime, e perché i segni clinici alla nascita sono spesso assenti o sfumati.
Si distingue un ipotiroidismo congenito primitivo, che origina dalla tiroide ed è di gran lunga il più frequente, da uno centrale, secondario o terziario, legato a un deficit ipotalamo-ipofisario. Esistono inoltre forme permanenti e forme transitorie, che si risolvono nel tempo.
Eziopatogenesi
La causa principale dell’ipotiroidismo congenito primitivo è la disgenesia tiroidea, cioè un difetto dello sviluppo della ghiandola. Comprende la tiroide ectopica, spesso in sede linguale o sublinguale perché la ghiandola non ha completato la sua migrazione lungo il dotto tireoglosso, l’agenesia o atireosi, in cui la tiroide è assente, e l’ipoplasia. Le disgenesie sono in gran parte sporadiche.
Una quota minore è dovuta alla disormonogenesi, cioè a difetti ereditari, in genere autosomici recessivi, degli enzimi o dei trasportatori coinvolti nella sintesi ormonale: deficit della tireoperossidasi, della tireoglobulina, del trasportatore dello iodio, dei sistemi che generano perossido di idrogeno. In queste forme la ghiandola è in sede e spesso aumentata di volume, potendo dare gozzo. La sindrome di Pendred associa un difetto di organificazione dello iodio a sordità neurosensoriale.
Le forme transitorie possono dipendere dal passaggio transplacentare di anticorpi materni che bloccano il recettore del TSH, dall’assunzione materna di farmaci antitiroidei, da carenza o eccesso di iodio, ad esempio per l’uso di disinfettanti iodati sul neonato o di mezzi di contrasto. I neonati pretermine e quelli con malattie gravi possono avere alterazioni transitorie degli ormoni tiroidei. Le forme centrali si associano spesso ad altri deficit ipofisari, e vanno sospettate in presenza di ipoglicemia, micropene o difetti della linea mediana. Una maggiore frequenza di ipotiroidismo congenito si osserva nella sindrome di Down.
Quadro clinico
Alla nascita la maggior parte dei neonati appare normale, grazie alla quota di ormoni materni ricevuta e alla funzione tiroidea residua. È questo il motivo per cui la diagnosi clinica arriva tardi e non può sostituire lo screening. Quando i segni compaiono, nelle prime settimane o mesi, il quadro classico comprende ittero prolungato, a prevalenza indiretta, letargia e scarsa reattività, difficoltà nella suzione, stipsi, pianto rauco, ipotonia, ipotermia e cute fredda, secca e marezzata. Sono tipici la macroglossia, la fontanella posteriore ampia, l’ernia ombelicale, il mixedema e la facies caratteristica con edema palpebrale e radice del naso appiattita.
Se la terapia non viene iniziata, il deficit ormonale porta a ritardo dello sviluppo psicomotorio, ritardo dell’accrescimento con bassa statura disarmonica, ritardo della maturazione ossea e disabilità intellettiva di grado variabile, che diventa irreversibile. È il quadro storicamente descritto come cretinismo, oggi raro nei Paesi dove lo screening è sistematico.
Diagnosi: lo screening neonatale
La diagnosi si basa sullo screening neonatale, eseguito con una goccia di sangue prelevata dal tallone e raccolta su cartoncino nei primi giorni di vita, insieme agli altri screening metabolici, come quello per la fenilchetonuria. Nella maggior parte dei programmi si dosa il TSH, che risulta elevato nelle forme primitive. Il prelievo non va eseguito troppo presto, perché subito dopo la nascita si verifica un picco fisiologico di TSH che potrebbe dare falsi positivi. Nei neonati pretermine, di basso peso o in terapia intensiva si ripete lo screening a distanza, perché l’immaturità dell’asse ipotalamo-ipofisario può ritardare l’innalzamento del TSH.
Un risultato positivo va sempre confermato con un prelievo venoso per TSH e FT4: TSH elevato con FT4 bassa conferma l’ipotiroidismo primitivo. Lo screening basato solo sul TSH non identifica le forme centrali, nelle quali il TSH è normale o basso nonostante la FT4 ridotta. Il percorso diagnostico prosegue con l’ecografia tiroidea e, quando disponibile, la scintigrafia, che permettono di distinguere ectopia, agenesia e ghiandola in sede; la tireoglobulina sierica aiuta a capire se esista tessuto tiroideo. La radiografia del ginocchio per valutare i nuclei di ossificazione fornisce informazioni sulla durata del deficit in utero. Va considerata la valutazione della funzione tiroidea materna e degli anticorpi materni.
Terapia dell’ipotiroidismo congenito
La terapia consiste nella levotiroxina per via orale, da iniziare il più presto possibile dopo la conferma diagnostica, senza attendere gli esami di approfondimento eziologico: la scintigrafia o l’ecografia non devono ritardare il trattamento. Il dosaggio iniziale è relativamente elevato in rapporto al peso, per normalizzare rapidamente la FT4 e poi il TSH. Le compresse vanno frantumate e somministrate con poca acqua o latte, evitando di assumerle insieme a sostanze che ne riducono l’assorbimento, come preparati a base di soia, ferro o calcio.
Il monitoraggio è stretto nei primi mesi e poi progressivamente meno frequente, con aggiustamenti della dose in base alla crescita. Nei casi in cui la diagnosi eziologica non è chiara e si sospetta una forma transitoria, si può programmare una sospensione controllata della terapia dopo i primi anni di vita, quando la fase più delicata dello sviluppo cerebrale è superata, per verificare la necessità di proseguire. Con un trattamento precoce e ben condotto lo sviluppo neurocognitivo è nella grande maggioranza dei casi normale.
Diagnosi differenziale
L’ipotiroidismo congenito va distinto dall’iperTSHemia transitoria del neonato, che può dipendere da prelievo precoce, esposizione allo iodio o anticorpi materni. In presenza di ittero prolungato vanno considerate le altre cause di ittero neonatale, ricordando che un ittero a prevalenza diretta orienta invece verso cause colestatiche come l’atresia delle vie biliari. La macroglossia e l’ernia ombelicale possono far pensare alla sindrome di Beckwith-Wiedemann, che però si accompagna a iperaccrescimento. L’ipotonia del lattante entra in diagnosi differenziale con malattie neuromuscolari e sindromi genetiche. Le forme centrali vanno differenziate da quelle primitive con il dosaggio combinato di TSH e FT4. Infine, l’ipotiroidismo congenito va tenuto distinto dall’ipotiroidismo acquisito dell’infanzia e dell’adulto, più spesso autoimmune.
Errori tipici da evitare
Il primo errore è aspettarsi un neonato con segni evidenti alla nascita: quasi sempre il neonato è normale e solo lo screening permette la diagnosi tempestiva. Il secondo è attendere la scintigrafia o l’ecografia prima di avviare la levotiroxina. Il terzo è pensare che uno screening basato sul TSH identifichi anche le forme centrali. Il quarto è eseguire il prelievo troppo presto, esponendosi a falsi positivi, o non ripeterlo nei pretermine. Il quinto è indicare la disormonogenesi come causa più frequente, mentre la più comune è la disgenesia, con la tiroide ectopica in testa. Infine, attenzione a non somministrare la levotiroxina insieme a soia, ferro o calcio.
Come cade l’ipotiroidismo congenito al concorso
All’esame l’ipotiroidismo congenito compare in genere come caso clinico: un lattante di alcune settimane con ittero prolungato, stipsi, sonnolenza, macroglossia ed ernia ombelicale, oppure un neonato con screening positivo. Le domande chiedono la causa più frequente, l’esame di conferma, il momento di inizio della terapia o il farmaco da usare. Sono tipici anche i quesiti sulla logica dello screening e sui suoi limiti, in particolare sulla mancata identificazione delle forme centrali. Per allenarti su questi scenari con domande commentate, utili a capire il perché di ogni risposta, puoi usare le simulazioni della Piattaforma Accademia. Per chi pensa al futuro professionale, l’endocrinologia pediatrica è uno dei percorsi della specializzazione in pediatria.
In sintesi
L’ipotiroidismo congenito è un deficit di ormoni tiroidei presente alla nascita, nella maggior parte dei casi dovuto a disgenesia tiroidea, soprattutto tiroide ectopica. Il neonato appare spesso normale, per cui la diagnosi si basa sullo screening neonatale con dosaggio del TSH, confermato da TSH e FT4 su sangue venoso. La levotiroxina va iniziata subito dopo la conferma, senza attendere gli esami eziologici, perché la tempestività protegge lo sviluppo neurologico. Ricorda i limiti dello screening per le forme centrali e le cause transitorie: sono i dettagli su cui il concorso costruisce i distrattori.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.