Laringomalacia: clinica, diagnosi e gestione per l’SSM
6 Ottobre 2026 · admin
La laringomalacia è la causa più frequente di stridore inspiratorio cronico nel lattante ed è uno degli argomenti di pediatria respiratoria che compaiono con regolarità nei quiz di area pediatrica e otorinolaringoiatrica. È una condizione quasi sempre benigna, che tende a risolversi spontaneamente con la crescita, ma che lo studente deve saper riconoscere con sicurezza per due motivi: perché la diagnosi è prevalentemente clinica e perché esiste una quota di forme severe in cui l’attesa non è la scelta giusta. In questo articolo la affrontiamo con il taglio tipico della preparazione al Concorso SSM: definizione, meccanismo, quadro clinico, diagnosi, gestione, diagnosi differenziale ed errori che costano punti.
Che cos’è la laringomalacia
Con il termine laringomalacia si indica un collasso dinamico delle strutture sopraglottiche durante l’inspirazione. Le strutture coinvolte sono l’epiglottide, le pliche ariepiglottiche e le mucose che rivestono le aritenoidi. Durante l’inspirazione la pressione negativa che si genera nelle vie aeree tende a richiamare verso l’interno questi tessuti, che nel lattante affetto sono particolarmente cedevoli o conformati in modo sfavorevole: il risultato è un’ostruzione parziale e intermittente del vestibolo laringeo, che produce il caratteristico rumore inspiratorio.
È importante fissare subito un concetto: si tratta di un’ostruzione dinamica e sopraglottica. Questo la distingue dalle stenosi fisse (per esempio la stenosi sottoglottica) e dalle malacie che interessano la trachea, nelle quali il rumore ha caratteristiche diverse. Il tipico rumore della laringomalacia è uno stridore inspiratorio, acuto o “a sbuffo”, che compare di solito nelle prime settimane di vita.
Eziopatogenesi: perché la laringe collassa
L’eziologia non è riconducibile a un unico meccanismo. Le ipotesi classiche sono tre e nei testi vengono presentate come complementari. La prima è anatomica: epiglottide a forma di omega, pliche ariepiglottiche corte che tirano l’epiglottide all’indietro, aritenoidi con mucosa ridondante che prolassa nel lume. La seconda è cartilaginea: un’immaturità o una ridotta rigidità delle cartilagini laringee, che però da sola non spiega tutti i casi. La terza, oggi considerata centrale, è neurologica: un’alterazione del tono e della coordinazione sensitivo-motoria della laringe, legata a un’immaturità del controllo neuromuscolare, che rende il vestibolo meno capace di mantenere la propria pervietà durante l’inspirazione.
Su questo terreno si innestano fattori che peggiorano il quadro. Il più noto è il reflusso: il contenuto gastrico che risale può causare edema della mucosa sopraglottica, aumentando la quota di tessuto che collassa. Il rapporto tra reflusso gastroesofageo nel lattante e laringomalacia è bidirezionale, perché lo sforzo inspiratorio aumenta la pressione negativa intratoracica e favorisce a sua volta il reflusso. Anche le condizioni neurologiche che riducono il tono faringolaringeo e le sindromi con ipotonia possono associarsi a forme più impegnative.
Quadro clinico della laringomalacia
Il lattante con laringomalacia presenta tipicamente uno stridore inspiratorio che esordisce nelle prime settimane di vita, spesso non presente alla nascita ma comparso poco dopo. Il rumore ha alcune caratteristiche che, nel loro insieme, orientano molto la diagnosi. Peggiora quando il bambino piange, si agita, mangia o è in posizione supina; migliora in posizione prona o quando il bambino è tranquillo. Tende ad accentuarsi durante le infezioni delle vie aeree superiori. Il pianto ha di regola timbro normale, perché le corde vocali non sono coinvolte: una voce rauca o un pianto debole devono far pensare ad altro.
L’andamento naturale è caratteristico: il rumore tende ad aumentare nei primi mesi, raggiunge un picco e poi si attenua gradualmente, fino a scomparire nella maggior parte dei casi entro i primi anni di vita. Per l’esame è utile ragionare in termini di gravità clinica più che di intensità del rumore, perché uno stridore anche molto evidente può accompagnarsi a un bambino che cresce bene e si alimenta senza difficoltà.
Segni di allarme
Il punto su cui si gioca la gestione è l’individuazione dei segni che indicano una forma severa. Tra questi rientrano le difficoltà alimentari importanti (tosse o soffocamento ai pasti, pasti molto prolungati, rigurgiti frequenti con sforzo respiratorio), lo scarso accrescimento ponderale, le apnee o gli episodi di cianosi, i rientramenti marcati al giugulo, sottosternali o intercostali, la desaturazione, e nei casi prolungati i segni di sovraccarico del cuore destro. Un bambino con questi elementi non va gestito con la sola rassicurazione.
Diagnosi: il ruolo della laringoscopia
Il sospetto nasce dall’anamnesi e dall’esame obiettivo, ma la conferma si ottiene con la laringoscopia flessibile transnasale eseguita a bambino sveglio. È un punto che i quiz amano: l’esame va fatto in respiro spontaneo, perché solo così si osserva il collasso dinamico delle strutture sopraglottiche in inspirazione. In anestesia profonda il quadro può essere attenuato e la diagnosi mancata. Durante l’esame si valutano la forma dell’epiglottide, la lunghezza delle pliche ariepiglottiche, il prolasso della mucosa aritenoidea e la mobilità delle corde vocali.
Nei casi severi, atipici o quando si sospetta una seconda lesione, si ricorre a una valutazione più completa delle vie aeree in sala operatoria, con laringotracheobroncoscopia. Il motivo è che una quota non trascurabile di bambini con laringomalacia presenta una lesione sincrona delle vie aeree, come una malacia tracheale o una stenosi sottoglottica; ignorarla significa sottovalutare la gravità del quadro. La broncoscopia in questo contesto non è un esame di routine, ma uno strumento riservato alle forme che non si comportano come la laringomalacia “tipica”.
Altri accertamenti vengono scelti in base alla clinica. La pulsossimetria notturna o la polisonnografia servono a documentare apnee ostruttive e desaturazioni nei bambini con sospetta forma severa. La valutazione della deglutizione aiuta quando prevalgono i problemi alimentari. L’ecocardiografia trova spazio se si sospetta un impegno del cuore destro. La radiografia del collo e del torace non fa diagnosi di laringomalacia, ma può essere utile per escludere altre cause.
Gestione e terapia
La maggioranza dei bambini presenta una forma lieve e la gestione è conservativa: spiegazione ai genitori della natura benigna del disturbo, controlli dell’accrescimento, indicazioni pratiche sull’alimentazione (pasti più frazionati, posizione semiseduta, pause durante la poppata) e istruzioni chiare su quali segni devono portare a una nuova valutazione. Nelle forme intermedie, in cui i sintomi alimentari o il reflusso hanno un peso rilevante, si associa spesso una terapia antireflusso, la cui utilità va valutata caso per caso.
Nelle forme severe la terapia di scelta è chirurgica e consiste nella sopraglottoplastica, un intervento endoscopico che mira ad ampliare il vestibolo laringeo: si sezionano le pliche ariepiglottiche accorciate e si riduce la mucosa ridondante delle aritenoidi, con tecniche fredde o laser. Le indicazioni classiche sono l’insufficienza respiratoria, le apnee ostruttive significative, lo scarso accrescimento e la presenza di complicanze cardiopolmonari. La tracheostomia è oggi un’opzione residuale, riservata a casi particolari, per esempio quando coesistono gravi comorbidità neurologiche o lesioni multiple delle vie aeree.
Per lo specializzando è utile ricordare che la decisione non dipende dall’intensità del rumore ma dall’impatto funzionale: un bambino rumoroso che cresce bene si osserva; un bambino che non cresce, che va in apnea o che si stanca ai pasti si opera. È un principio di ragionamento clinico che vale anche nei quiz.
Diagnosi differenziale della laringomalacia
Lo stridore del lattante ha molte cause e la diagnosi differenziale è il vero cuore delle domande d’esame. La paralisi delle corde vocali, congenita o acquisita, è la seconda causa di stridore neonatale: la monolaterale si associa a pianto debole o voce soffiata, la bilaterale può dare stridore importante con voce normale e richiedere un approccio più aggressivo. Il collegamento con la paralisi delle corde vocali va sempre considerato, soprattutto nei bambini con storia di cardiochirurgia o malformazioni neurologiche.
La stenosi sottoglottica, congenita o acquisita dopo intubazione prolungata, produce uno stridore spesso bifasico e tende a peggiorare con le infezioni. L’emangioma sottoglottico esordisce dopo qualche settimana di vita con stridore progressivo e va sospettato soprattutto se coesistono emangiomi cutanei nella regione “a barba”. Le cisti laringee e la membrana glottica sono cause più rare. Nel bambino più grande con stridore acuto e febbre si pensa invece alla laringite ipoglottica, che ha esordio rapido e contesto infettivo, oppure, se l’esordio è improvviso durante il gioco o il pasto, al corpo estraneo nelle vie aeree.
Infine vanno ricordate le compressioni estrinseche e le malacie tracheali, che però tendono a dare un rumore espiratorio o bifasico più che inspiratorio puro. Uno schema utile per la memoria è legare la fase del rumore alla sede: inspiratorio per le lesioni sopraglottiche e glottiche extratoraciche, bifasico per le lesioni sottoglottiche e tracheali alte, espiratorio per quelle intratoraciche.
Errori tipici da evitare
Il primo errore è considerare la laringomalacia sempre benigna e chiudere la valutazione con la rassicurazione. Le forme lievi sono la maggioranza, ma chi non controlla accrescimento, alimentazione e apnee rischia di non vedere la forma severa. Il secondo errore è attribuire alla laringomalacia uno stridore con caratteristiche atipiche: esordio alla nascita molto marcato, voce alterata, rumore bifasico, peggioramento progressivo oltre l’età attesa. In questi casi la diagnosi va confermata e le lesioni associate vanno escluse.
Il terzo errore riguarda la diagnostica: indicare come esame di prima scelta una TC o una radiografia invece della laringoscopia flessibile a paziente sveglio. Il quarto errore, frequente nei quiz, è confondere il trattamento: la sopraglottoplastica non è la terapia di tutte le laringomalacie, ma solo delle forme severe; allo stesso modo la tracheostomia non è il primo intervento. Infine, si tende a dimenticare il ruolo del reflusso, che può peggiorare i sintomi e va considerato nella gestione complessiva.
Come cade la laringomalacia al concorso
Al Concorso SSM la laringomalacia compare soprattutto in forma di caso clinico. Lo scenario classico è un lattante di poche settimane portato dai genitori per un “rumore” respiratorio che peggiora durante la poppata e in posizione supina, con pianto normale e buona crescita: la domanda chiede la diagnosi più probabile oppure l’atteggiamento corretto, che è l’osservazione con rassicurazione e controlli. La variante più insidiosa presenta lo stesso quadro ma con difficoltà alimentari, calo ponderale ed episodi di desaturazione: in questo caso la risposta corretta va verso la laringoscopia e la valutazione chirurgica.
Altre domande chiedono quale sia l’esame diagnostico di scelta, quale struttura anatomica sia coinvolta, in che fase del respiro compaia lo stridore o quale condizione sia la causa più frequente di stridore cronico nel lattante. Spesso le opzioni di risposta includono la laringite ipoglottica, la paralisi cordale, l’emangioma e il corpo estraneo, ed è proprio la capacità di leggere l’età, l’esordio, la fase del rumore e la qualità del pianto a fare la differenza. Allenarsi su questi distrattori con domande commentate è il modo più efficace per non sbagliare: sulla Piattaforma Accademia trovi simulazioni commentate che ripropongono proprio questo tipo di scenari.
Chi è interessato a questi temi anche dal punto di vista della carriera può approfondire la specializzazione in Pediatria, dove la gestione dello stridore e delle vie aeree del lattante fa parte del lavoro quotidiano.
In sintesi
La laringomalacia è un collasso dinamico delle strutture sopraglottiche in inspirazione, causa più frequente di stridore inspiratorio cronico nel lattante. Esordisce nelle prime settimane, peggiora con il pianto, la poppata e la posizione supina, migliora in posizione prona e si risolve di solito spontaneamente con la crescita. La diagnosi si conferma con la laringoscopia flessibile a paziente sveglio; le forme severe, riconoscibili da difficoltà alimentari, scarso accrescimento, apnee e desaturazioni, richiedono una valutazione completa delle vie aeree e possono beneficiare della sopraglottoplastica. Per il concorso conviene memorizzare il legame tra fase del rumore e sede della lesione e saper distinguere la forma da osservare da quella da trattare.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.