Linfogranuloma venereo: clamidia L1-L3 e concorso SSM
6 Ottobre 2026 · admin
Il linfogranuloma venereo è un’infezione sessualmente trasmessa causata dai sierotipi invasivi L1, L2 e L3 di Chlamydia trachomatis. A differenza delle comuni infezioni da clamidia, che restano confinate alle mucose, questi sierotipi invadono il tessuto linfatico e danno un quadro a tre stadi: lesione primaria fugace, linfoadenopatia inguinale suppurativa e, se non trattato, complicanze croniche con fibrosi e linfedema. In Europa negli ultimi decenni si presenta soprattutto come proctite negli uomini che hanno rapporti con uomini. Al Concorso SSM compare nelle domande sulle ulcere genitali e sulle linfoadenopatie inguinali: vediamo come affrontarlo.
Che cos’è il linfogranuloma venereo
Il linfogranuloma venereo è una malattia sistemica a trasmissione sessuale che interessa primariamente i linfatici e i linfonodi drenanti la sede di inoculazione. Storicamente era descritto come malattia “tropicale”, endemica in alcune aree di Africa, Asia, America Latina e Caraibi, con un quadro dominato dal bubbone inguinale. Dall’inizio degli anni Duemila nei paesi europei e in Nord America si sono osservati focolai di forme anorettali, legate prevalentemente al sierotipo L2 e a sue varianti, in uomini che hanno rapporti con uomini, spesso con coinfezione da HIV o da altre infezioni sessualmente trasmesse.
Il linfogranuloma venereo fa parte del gruppo delle cause di ulcera genitale e adenopatia inguinale, insieme a sifilide, herpes genitale, ulcera molle (cancroide) e granuloma inguinale (donovanosi): un gruppo che il concorso ama mettere a confronto.
L’agente: i sierotipi L di Chlamydia trachomatis
Chlamydia trachomatis è un batterio intracellulare obbligato, con un ciclo vitale bifasico: il corpo elementare, forma infettante extracellulare, entra nella cellula ospite, si trasforma in corpo reticolato, forma metabolicamente attiva che si replica all’interno di un vacuolo chiamato inclusione, e poi si riconverte in corpi elementari che vengono rilasciati. Non può essere coltivata su terreni artificiali e non si colora bene con il Gram.
I sierotipi di C. trachomatis hanno un significato clinico diverso, ed è questo il punto più interrogato: i sierotipi A-C causano il tracoma oculare; i sierotipi D-K causano le infezioni genitali comuni, come uretrite, cervicite e congiuntivite neonatale; i sierotipi L1-L3 causano il linfogranuloma venereo. Questi ultimi hanno una maggiore capacità invasiva: infettano i macrofagi e si diffondono attraverso i linfatici, provocando una linfoadenite granulomatosa con microascessi.
Trasmissione
La trasmissione avviene per contatto sessuale vaginale, anale od orale con una persona infetta, spesso asintomatica. La forma anorettale è legata ai rapporti anali ricettivi, ma anche a pratiche che comportano contatto con la mucosa rettale. Fattori associati sono la coinfezione da HIV, la sifilide e altre infezioni sessualmente trasmesse, il numero elevato di partner e i contesti di sesso con più partner. L’infezione dei linfonodi dipende dalla sede di inoculazione: genitale esterna con drenaggio inguinale, rettale o vaginale profonda con drenaggio ai linfonodi perirettali e iliaci profondi. L’incubazione del primo stadio è in genere di alcuni giorni fino a qualche settimana.
Clinica del linfogranuloma venereo: i tre stadi
Lo stadio primario si presenta con una piccola papula, pustola o erosione indolore nella sede di inoculazione, come il solco balano-prepuziale, il glande, la vulva, la parete vaginale o il retto. La lesione guarisce spontaneamente in pochi giorni e spesso passa del tutto inosservata, soprattutto nella donna e nelle sedi interne. In alcuni casi lo stadio primario si manifesta come uretrite o cervicite.
Lo stadio secondario compare da alcune settimane a qualche mese dopo e ha due forme principali. La forma inguinale, tipica dell’uomo con inoculazione genitale, è caratterizzata da linfoadenopatia inguinale e/o femorale, in genere monolaterale, dolorosa, che tende a confluire in una massa fluttuante, il bubbone, la quale può fistolizzare alla cute. Quando sono coinvolti sia i linfonodi inguinali sia quelli femorali, il legamento inguinale crea un solco fra le due masse: è il “segno della scanalatura” (groove sign), molto specifico ma presente in una minoranza dei casi. Il quadro locale si accompagna spesso a sintomi sistemici come febbre, malessere, artralgie e cefalea. La forma anorettale, oggi la più frequente in Europa, si presenta con proctite o proctocolite: dolore anorettale, tenesmo, secrezione mucopurulenta o ematica, stipsi o alterazioni dell’alvo e sintomi sistemici.
Lo stadio terziario riguarda le forme non trattate e comporta fibrosi cronica e ostruzione linfatica. Nell’apparato genitale ciò porta a linfedema cronico ed elefantiasi dei genitali esterni (nella donna nota come estiomene vulvare). Nella sede anorettale si sviluppano stenosi rettali, fistole perianali e rettovaginali, ascessi e una sindrome genito-ano-rettale.
Diagnosi
La diagnosi richiede un forte sospetto clinico, perché il quadro può simulare altre malattie, in particolare le malattie infiammatorie croniche intestinali nella forma anorettale. L’esame di riferimento è il test di amplificazione degli acidi nucleici (NAAT) per Chlamydia trachomatis su tampone della lesione, rettale, uretrale o cervicale, oppure sull’aspirato del bubbone. Un NAAT positivo identifica la clamidia ma non il sierotipo: per confermare il linfogranuloma venereo è necessaria la genotipizzazione con PCR specifica per i ceppi L, eseguita nei laboratori di riferimento.
La sierologia può supportare la diagnosi quando i titoli sono elevati, ma ha limiti di specificità perché non distingue con certezza i sierotipi e può risultare positiva per infezioni pregresse. La coltura cellulare è poco utilizzata. Nella forma anorettale l’endoscopia mostra una proctite con mucosa friabile, ulcerazioni ed essudato, e la biopsia evidenzia un’infiammazione granulomatosa con ascessi criptici, un reperto che può far pensare erroneamente a una malattia di Crohn.
Come per ogni infezione sessualmente trasmessa, la diagnosi impone lo screening delle infezioni associate: HIV, sifilide, gonorrea, epatite B ed epatite C.
Terapia e prevenzione
La terapia di prima scelta si basa sulle tetracicline, in particolare la doxiciclina per via orale, con una durata più lunga rispetto all’infezione da clamidia non complicata, in genere di alcune settimane. Questa differenza di durata è un punto spesso interrogato. In alternativa, ad esempio in gravidanza o in caso di controindicazioni alle tetracicline, si utilizzano i macrolidi, come l’eritromicina o l’azitromicina, secondo gli schemi delle linee guida.
Nei bubboni fluttuanti può essere indicata l’aspirazione con ago attraverso cute sana, per alleviare il dolore e prevenire la fistolizzazione; l’incisione chirurgica è invece sconsigliata per il rischio di fistole croniche. Le complicanze dello stadio terziario, come stenosi rettali e linfedema, possono richiedere interventi chirurgici ricostruttivi.
I partner sessuali dei mesi precedenti vanno valutati, testati e trattati empiricamente con lo stesso schema anche se asintomatici. È consigliata l’astensione dai rapporti fino a guarigione completa. La prevenzione si basa sul preservativo, sulla riduzione dei partner, sullo screening regolare delle popolazioni a rischio e sulla notifica dei contatti. Non esiste un vaccino.
Diagnosi differenziale del linfogranuloma venereo
Per le ulcere genitali, la sifilide primaria si presenta con un sifiloma indurito, indolore, di solito singolo, con linfoadenopatia inguinale bilaterale non dolorosa e non suppurativa. L’herpes genitale dà vescicole multiple dolorose che evolvono in erosioni, con linfoadenopatia dolente ma non suppurativa. L’ulcera molle da Haemophilus ducreyi dà ulcere dolorose, a fondo sporco e margini irregolari, con bubbone doloroso che può fistolizzare: è la diagnosi differenziale più vicina per il bubbone suppurativo. Il granuloma inguinale da Klebsiella granulomatis dà lesioni ulcerative indolori, rosso vivo, senza linfoadenopatia vera.
Per le linfoadenopatie inguinali vanno considerati linfomi, metastasi, tubercolosi, malattia da graffio di gatto e infezioni piogeniche degli arti inferiori. Per la proctite vanno considerati gonorrea rettale, herpes, sifilide e soprattutto le malattie infiammatorie croniche intestinali, con cui il linfogranuloma venereo viene spesso confuso.
Errori tipici da evitare
Il primo errore è confondere i sierotipi: il linfogranuloma venereo è sostenuto dai sierotipi L1-L3, non da D-K né da A-C. Il secondo è pensare che la lesione primaria sia la manifestazione dominante: è piccola, indolore e fugace, mentre il quadro clinico che porta il paziente dal medico è il bubbone o la proctite. Il terzo è incidere chirurgicamente il bubbone, invece di aspirarlo.
Altri errori: trattare con lo stesso schema breve usato per l’infezione da clamidia non complicata, mentre il linfogranuloma venereo richiede una terapia più prolungata; diagnosticare una malattia di Crohn in un paziente con proctite granulomatosa senza aver escluso le infezioni sessualmente trasmesse; dimenticare il trattamento dei partner e lo screening per HIV e sifilide.
Come cade il linfogranuloma venereo al concorso
Lo scenario classico descrive un giovane uomo che riferisce una piccola lesione genitale indolore guarita spontaneamente, seguita a distanza di settimane da una tumefazione inguinale monolaterale dolorosa e fluttuante, con febbre: la domanda chiede l’agente eziologico, cioè Chlamydia trachomatis sierotipi L1-L3, oppure la terapia, cioè la doxiciclina per un periodo prolungato. La variante moderna è un uomo che ha rapporti con uomini, HIV positivo, con proctite, tenesmo e secrezione mucopurulenta, e la domanda chiede l’esame diagnostico più appropriato.
Altre domande chiedono di abbinare ciascuna ulcera genitale al suo agente e al tipo di linfoadenopatia, oppure di riconoscere il segno della scanalatura. Questo tipo di quesito a confronto si padroneggia allenandosi con tabelle e casi: le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia sono pensate proprio per fissare queste associazioni.
In sintesi
Il linfogranuloma venereo è un’infezione sessualmente trasmessa da Chlamydia trachomatis sierotipi L1-L3, invasivi per i linfatici. Decorre in tre stadi: lesione primaria piccola e indolore, linfoadenopatia inguinale suppurativa con bubbone o proctite, e fibrosi con stenosi e linfedema. La diagnosi si basa sul NAAT per clamidia con genotipizzazione dei ceppi L. La terapia è con doxiciclina per un periodo prolungato o macrolidi in alternativa, con aspirazione dei bubboni, trattamento dei partner e screening delle IST associate. Al concorso conta saperlo distinguere da sifilide, herpes, ulcera molle e granuloma inguinale.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.