Linfoma MALT gastrico: Helicobacter e terapia
6 Ottobre 2026 · admin
Il linfoma MALT è un linfoma non Hodgkin a cellule B a basso grado di malignità che origina dal tessuto linfoide associato alle mucose, e che nello stomaco rappresenta l’esempio più celebre di tumore causato da una infezione batterica cronica e curabile, in molti casi, con una semplice terapia antibiotica. Per il Concorso SSM è un argomento di grande valore, perché collega gastroenterologia, ematologia e microbiologia attorno a un unico protagonista, l’Helicobacter pylori. Vediamolo con ordine: definizione, patogenesi, clinica, diagnosi, terapia, diagnosi differenziale ed errori tipici.
Che cos’è il linfoma MALT
La sigla MALT significa tessuto linfoide associato alle mucose. Nelle classificazioni attuali il linfoma MALT corrisponde al linfoma della zona marginale extranodale, una delle forme di linfoma non Hodgkin a cellule B di tipo indolente. Le cellule neoplastiche derivano dai linfociti B della zona marginale, cioè della regione che circonda i follicoli linfoidi.
Un concetto chiave è che lo stomaco normale non contiene tessuto linfoide organizzato. Il tessuto MALT gastrico è quindi acquisito: si forma in risposta a una stimolazione antigenica cronica, quasi sempre l’infezione da Helicobacter. Lo stomaco è la sede più frequente dei linfomi MALT, ma la malattia può interessare anche altre mucose ed epiteli: ghiandole salivari, tiroide, polmone, annessi oculari, cute, intestino. In ciascuna di queste sedi si riconosce spesso uno stimolo cronico, infettivo o autoimmune, alla base della malattia.
Eziopatogenesi: dall’infezione al linfoma
Il punto di partenza nello stomaco è la gastrite cronica da Helicobacter pylori. L’infezione richiama linfociti nella mucosa e porta alla formazione di follicoli linfoidi acquisiti. La proliferazione dei linfociti B in questa fase dipende dalla stimolazione dei linfociti T helper specifici per gli antigeni del batterio: finché c’è l’antigene, i linfociti B proliferano. Nel tempo, l’accumulo di alterazioni genetiche porta all’espansione di un clone B, che resta però ancora dipendente dallo stimolo antigenico.
Questa dipendenza spiega il fenomeno che rende unico il linfoma MALT gastrico: l’eradicazione dell’Helicobacter, eliminando lo stimolo, può portare alla regressione del linfoma. Con l’ulteriore progressione, alcune alterazioni genetiche rendono le cellule autonome. La più nota è la traslocazione t(11;18), che genera la proteina di fusione API2-MALT1 e attiva in modo costitutivo la via di NF-kappaB: i linfomi che la portano tendono a non rispondere all’eradicazione. Altre traslocazioni descritte nei linfomi MALT di diverse sedi coinvolgono BCL10, MALT1 e FOXP1.
Al di fuori dello stomaco, il modello si ripete con stimoli diversi: la sindrome di Sjögren predispone al linfoma MALT delle ghiandole salivari, la tiroidite di Hashimoto a quello tiroideo, alcune infezioni batteriche croniche a forme della cute, degli annessi oculari e dell’intestino tenue. Il linfoma MALT, inoltre, può trasformarsi in un linfoma ad alto grado, in particolare nel linfoma diffuso a grandi cellule B.
Clinica
Il linfoma MALT gastrico colpisce soprattutto adulti di mezza età e anziani e si presenta con sintomi aspecifici, sovrapponibili a quelli della dispepsia o dell’ulcera peptica: dolore o fastidio epigastrico, nausea, senso di sazietà precoce, pirosi. Più raramente compaiono segni d’allarme come anemia, sanguinamento digestivo, calo ponderale o vomito. I sintomi sistemici tipici dei linfomi, cioè febbre, sudorazione notturna e perdita di peso, sono poco frequenti, così come le linfoadenopatie periferiche e l’interessamento midollare.
La malattia tende a restare a lungo localizzata alla sede di origine, con un decorso lento. Proprio questa evoluzione indolente rende il linfoma MALT, nella maggior parte dei casi, una neoplasia con prognosi favorevole. Le forme extragastriche si manifestano in base alla sede: tumefazione delle ghiandole salivari, noduli tiroidei, lesioni polmonari, masse congiuntivali.
Diagnosi endoscopica, istologica e stadiazione del linfoma MALT
La diagnosi richiede la gastroscopia con biopsie multiple. L’aspetto endoscopico è variabile e spesso poco specifico: eritema, erosioni, ulcere superficiali, pliche ispessite, noduli, aree a mosaico; più raramente lesioni rilevate. Per questo è fondamentale campionare sia le lesioni visibili sia la mucosa apparentemente normale, con numerose biopsie in diverse sedi.
L’esame istologico mostra un infiltrato di piccoli linfociti B della zona marginale, con aspetto centrocito-simile o monocitoide, che invade le ghiandole e le distrugge formando le caratteristiche lesioni linfoepiteliali. L’immunoistochimica conferma il fenotipo B, con positività per CD20 e negatività per CD5, CD10 e ciclina D1, utile per distinguerlo da altri linfomi a piccole cellule. La dimostrazione della clonalità e la ricerca della traslocazione t(11;18) con tecniche di biologia molecolare completano l’inquadramento. Contestualmente si ricerca l’Helicobacter con l’istologia e, se necessario, con test non invasivi come il test del respiro con urea marcata o l’antigene fecale; se questi sono negativi, la sierologia può aiutare.
La stadiazione comprende l’ecoendoscopia, fondamentale per valutare la profondità di infiltrazione nella parete gastrica e l’interessamento dei linfonodi perigastrici, la TC di torace, addome e pelvi, gli esami ematochimici con LDH, la ricerca delle infezioni virali e, in casi selezionati, la biopsia osteomidollare. Per i linfomi gastrici si utilizzano classificazioni dedicate, che tengono conto dell’estensione nella parete e nei linfonodi.
Terapia
Nel linfoma MALT gastrico localizzato e positivo all’Helicobacter, la terapia di prima linea è l’eradicazione dell’infezione, con gli stessi schemi usati per l’ulcera peptica, basati su un inibitore di pompa protonica associato a più antibiotici, eventualmente con bismuto. L’eradicazione va verificata, e la risposta del linfoma va seguita con gastroscopie ripetute e biopsie, perché la regressione è graduale e può richiedere molti mesi. Una parte dei pazienti ottiene la remissione completa con la sola eradicazione. Anche in alcuni pazienti Helicobacter negativi si tenta l’eradicazione, poiché l’infezione può sfuggire ai test.
Le forme che non rispondono all’eradicazione, quelle con traslocazione t(11;18), quelle Helicobacter negative e gli stadi più avanzati richiedono altre terapie. Per la malattia localizzata allo stomaco la radioterapia a dosi moderate dà ottimi risultati di controllo locale. Nelle forme disseminate o sintomatiche si utilizzano l’immunoterapia con rituximab, da solo o associato a chemioterapia. La chirurgia ha oggi un ruolo limitato alle complicanze, come perforazione o sanguinamento non controllabile. La trasformazione in linfoma ad alto grado si tratta con gli schemi del linfoma diffuso a grandi cellule B.
Diagnosi differenziale
Il primo differenziale endoscopico è il carcinoma gastrico, in particolare quando il linfoma si presenta con ulcere o pliche ispessite; anche la linite plastica può dare un aspetto simile, ma l’istologia è dirimente. Sul piano istologico il problema è distinguere il linfoma MALT da una gastrite cronica da Helicobacter con abbondante infiltrato linfoide reattivo: qui contano le lesioni linfoepiteliali, la densità dell’infiltrato e la dimostrazione della clonalità. Altri linfomi a piccole cellule B, come il linfoma mantellare, il linfoma follicolare e la leucemia linfatica cronica, si distinguono con l’immunoistochimica.
Le pliche gastriche giganti pongono il differenziale con la malattia di Menetrier e con la gastrite ipertrofica della sindrome di Zollinger-Ellison. Infine, il linfoma diffuso a grandi cellule B dello stomaco, più aggressivo, si presenta più spesso con masse ulcerate e sintomi sistemici.
Errori tipici
L’errore più classico è proporre chemioterapia o chirurgia come prima scelta in un linfoma MALT gastrico localizzato Helicobacter positivo, quando la risposta corretta è l’eradicazione. Un secondo errore è valutare la risposta troppo presto: la regressione istologica richiede tempo e controlli seriati. Un terzo errore è dimenticare che la traslocazione t(11;18) predice la resistenza all’eradicazione. Molti candidati poi confondono il linfoma MALT con il linfoma di Hodgkin o con forme aggressive, dimenticando che si tratta di un linfoma B indolente della zona marginale. Infine, è sbagliato pensare che lo stomaco contenga normalmente tessuto MALT: è acquisito.
Come cade il linfoma MALT al concorso
Lo schema tipico è un paziente adulto con dispepsia persistente, in cui la gastroscopia mostra erosioni o pliche ispessite e le biopsie documentano un infiltrato di piccoli linfociti B con lesioni linfoepiteliali e infezione da Helicobacter. La domanda chiede il trattamento di prima scelta, cioè l’eradicazione. Altre varianti chiedono quale alterazione genetica predica la mancata risposta, quale sia l’agente eziologico, quale malattia autoimmune predisponga al linfoma MALT delle ghiandole salivari o in quale linfoma possa trasformarsi.
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In sintesi
Il linfoma MALT è un linfoma B indolente della zona marginale extranodale, che nello stomaco nasce sul tessuto linfoide acquisito in risposta all’infezione cronica da Helicobacter pylori. Dà sintomi dispeptici aspecifici e si diagnostica con gastroscopia e biopsie multiple, che mostrano lesioni linfoepiteliali e fenotipo CD20 positivo. La stadiazione si basa su ecoendoscopia e TC. Nelle forme localizzate Helicobacter positive l’eradicazione è la terapia di prima linea; radioterapia, rituximab e chemioterapia si riservano alle forme resistenti, con t(11;18) o avanzate.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.