Malnutrizione negli anziani: diagnosi e gestione SSM
6 Ottobre 2026 · admin
La malnutrizione negli anziani è una delle condizioni più frequenti e più sottovalutate della geriatria clinica: si nasconde dietro un paziente “che mangia poco”, un calo di forze attribuito all’età, una caduta, una ferita che non guarisce. Per chi prepara il Concorso SSM è un argomento trasversale, perché tocca medicina interna, chirurgia, neurologia e farmacologia, e perché le domande raramente chiedono una definizione secca: più spesso propongono un caso clinico in cui la malnutrizione è il filo che lega sintomi apparentemente slegati. In questo articolo la affrontiamo con il taglio del concorso: che cos’è, perché nell’anziano è diversa, come si presenta, come si diagnostica, come si tratta e dove si sbaglia.
Che cos’è la malnutrizione negli anziani
Per malnutrizione si intende uno stato in cui l’apporto o l’utilizzo di energia, proteine e micronutrienti non copre i fabbisogni dell’organismo, con modificazioni della composizione corporea (soprattutto perdita di massa magra), riduzione della funzione e peggioramento degli esiti clinici. Il quadro generale è trattato nella pagina dedicata alla malnutrizione; qui ci interessa la sua declinazione geriatrica. Nell’anziano la malnutrizione per difetto, energetico-proteica, è la forma che conta davvero, ma va ricordato che può coesistere con il sovrappeso: un paziente obeso può essere sarcopenico e carente di proteine, e l’indice di massa corporea da solo non lo rivela.
È utile distinguere tre meccanismi, che spesso si sommano. Il primo è il digiuno relativo, cioè un apporto insufficiente senza infiammazione rilevante: la persona sola, con difficoltà economiche o motorie, che semplicemente mangia meno. Il secondo è la malnutrizione correlata a malattia cronica, dove un’infiammazione di basso grado (scompenso cardiaco, BPCO, insufficienza renale, neoplasia) aumenta il catabolismo e riduce l’appetito. Il terzo è la malnutrizione correlata a malattia acuta, tipica del ricovero: sepsi, intervento chirurgico, frattura, con un catabolismo intenso che in pochi giorni consuma la riserva muscolare.
Perché nell’anziano è diversa: le peculiarità fisiologiche
L’invecchiamento modifica in profondità il rapporto con il cibo. Esiste una vera e propria “anoressia dell’invecchiamento”: il senso di sazietà arriva prima, per un rallentamento dello svuotamento gastrico e una diversa regolazione degli ormoni intestinali; olfatto e gusto si attenuano, e il cibo diventa meno gratificante. A questo si aggiunge la riduzione fisiologica della massa muscolare, che rende l’anziano meno capace di tollerare periodi di apporto ridotto: ciò che un adulto giovane recupera in pochi giorni, un ottantenne può non recuperarlo più.
Contano poi i fattori orali e deglutitori. Protesi dentarie mal adattate, edentulia, xerostomia da farmaci e soprattutto la disfagia, frequente dopo un ictus, nella malattia di Parkinson e nelle demenze avanzate, riducono l’introito e aumentano il rischio di polmonite da aspirazione. Il paziente che tossisce mangiando o che impiega moltissimo tempo per un pasto sta lanciando un segnale che va colto.
Infine, il contesto. Isolamento sociale, lutto, povertà, impossibilità di fare la spesa o cucinare, depressione e deterioramento cognitivo sono determinanti potenti. Nella demenza il paziente può dimenticare di mangiare, non riconoscere il cibo o rifiutarlo; nella depressione l’anoressia è un sintomo cardine. La polifarmacoterapia completa il quadro: molti farmaci alterano il gusto, provocano nausea, secchezza delle fauci, stipsi o sonnolenza.
Come si presenta: il quadro clinico spesso atipico
La caratteristica più insidiosa della malnutrizione geriatrica è che raramente si presenta come tale. Il paziente non lamenta di essere malnutrito: arriva per astenia, cadute ripetute, confusione, infezioni ricorrenti, lesioni cutanee che non guariscono. Il calo ponderale involontario è il segno più importante, ma spesso nessuno lo misura: i vestiti diventano larghi, la fede scivola dal dito, il familiare nota che “si è asciugato”.
All’esame obiettivo si cercano la perdita di massa muscolare (tempie scavate, muscoli interossei della mano atrofici, polpacci assottigliati), la riduzione del tessuto adiposo sottocutaneo, gli edemi declivi che possono mascherare la perdita di peso, la cute sottile e secca, la cheilite angolare, la glossite. La forza di presa ridotta e la lentezza del cammino sono indicatori funzionali preziosi e fanno da ponte con i concetti di sarcopenia e fragilità.
Le complicanze sono il vero motivo per cui la malnutrizione conta: ridotta risposta immunitaria con infezioni più frequenti e più gravi, ritardo di cicatrizzazione, maggiore incidenza di lesioni da pressione, cadute e fratture, delirium durante il ricovero, ridotta tolleranza a chemioterapia e chirurgia, degenze più lunghe e peggiore recupero funzionale. Le carenze specifiche aggiungono sfumature: la carenza di vitamina B12 può dare anemia macrocitica, neuropatia e disturbi cognitivi; la carenza di vitamina D e di calcio peggiora l’osteoporosi e il rischio di frattura.
Diagnosi: screening, valutazione e criteri
Il percorso diagnostico corretto ha due tempi. Il primo è lo screening, che deve essere sistematico all’ingresso in ospedale, in residenza assistenziale e periodicamente sul territorio. Lo strumento più noto in geriatria è il Mini Nutritional Assessment, nella sua forma breve o completa, che combina calo dell’appetito, perdita di peso, mobilità, stress acuto, problemi neuropsicologici e indici antropometrici. Esistono altri strumenti validati, come MUST e NRS 2002, più usati in ambito ospedaliero generale.
Il secondo tempo è la valutazione nutrizionale vera e propria nei pazienti positivi allo screening: anamnesi alimentare, storia del peso, esame obiettivo mirato, antropometria (peso, altezza, circonferenza del braccio e del polpaccio), valutazione della forza e della funzione. Per la diagnosi formale oggi si fa riferimento ai criteri GLIM, che richiedono la combinazione di almeno un criterio fenotipico (calo ponderale involontario, basso indice di massa corporea, ridotta massa muscolare) e di almeno un criterio eziologico (ridotto introito o assorbimento, infiammazione o carico di malattia).
Gli esami di laboratorio vanno letti con prudenza. Albumina e prealbumina sono state a lungo considerate marcatori nutrizionali, ma sono soprattutto proteine di fase acuta negativa: scendono nell’infiammazione, nell’insufficienza epatica, nella sindrome nefrosica e negli stati di iperidratazione, e possono essere normali in un paziente gravemente malnutrito ma non infiammato. Restano utili come indicatori prognostici, non come criterio diagnostico. Hanno invece senso emocromo, ferritina, folati, B12, vitamina D, elettroliti, funzione renale ed epatica, TSH, per cercare cause e conseguenze.
Gestione della malnutrizione negli anziani
Il trattamento parte sempre dalla ricerca della causa. Una depressione non riconosciuta, un farmaco che toglie l’appetito, una protesi dentaria inadeguata, una disfagia non studiata, una neoplasia occulta, un ipertiroidismo apatico: ogni causa reversibile va trovata e corretta, perché nessun supplemento compensa un problema di fondo ignorato.
Il secondo passo è ottimizzare l’alimentazione per via orale: pasti piccoli e frequenti, cibi ad alta densità energetica e proteica, arricchimento delle preparazioni, rimozione delle restrizioni dietetiche non indispensabili (le diete iposodiche o ipoglucidiche rigide nell’anziano fragile fanno spesso più danni che benefici), aiuto durante il pasto, ambiente adatto, consistenze modificate quando c’è disfagia. I supplementi nutrizionali orali, ipercalorici e iperproteici, sono indicati quando l’alimentazione naturale non basta, e vanno assunti fra i pasti per non ridurre l’appetito.
Quando la via orale è insufficiente o impraticabile e la prognosi lo giustifica, si considera la nutrizione enterale, tramite sondino nasogastrico per periodi brevi o gastrostomia per periodi lunghi. La nutrizione parenterale è riservata ai casi in cui l’intestino non è utilizzabile. Un punto che il concorso ama: nella demenza avanzata la nutrizione artificiale tramite sonda non ha dimostrato di prolungare la sopravvivenza né di prevenire la polmonite ab ingestis o le lesioni da pressione, e la scelta va inquadrata in una pianificazione condivisa delle cure, privilegiando l’alimentazione assistita per bocca.
Va sempre associata l’attività fisica, in particolare l’esercizio di resistenza, perché le proteine senza stimolo muscolare costruiscono poco. Infine, nel paziente gravemente malnutrito la rialimentazione deve essere graduale, con monitoraggio di fosfato, potassio e magnesio, per prevenire la sindrome da rialimentazione.
La sindrome da rialimentazione: il rischio da non dimenticare
Quando un organismo a lungo digiuno riceve di nuovo carboidrati, l’insulina spinge fosfato, potassio e magnesio all’interno delle cellule, e la richiesta di tiamina aumenta bruscamente. Ne derivano ipofosfatemia, ipokaliemia, ipomagnesemia, ritenzione idrosodica, con possibili aritmie, scompenso cardiaco, insufficienza respiratoria, confusione ed encefalopatia di Wernicke. L’anziano gravemente malnutrito, alcolista o con lungo digiuno è il paziente tipo. La prevenzione si basa su un avvio prudente dell’apporto calorico, sulla supplementazione di tiamina prima di iniziare e sul controllo stretto degli elettroliti nei primi giorni, con correzione tempestiva.
Errori tipici da evitare
Il primo errore è considerare normale che un anziano mangi poco e perda peso. Il calo ponderale involontario è sempre un sintomo e merita una spiegazione. Il secondo è affidarsi all’indice di massa corporea: un valore normale o elevato non esclude una malnutrizione con perdita di massa muscolare, e gli edemi possono mascherare il dimagrimento. Il terzo è usare l’albumina bassa come sinonimo di malnutrizione, o all’opposto escluderla perché l’albumina è normale.
Altri errori frequenti riguardano la gestione: mantenere diete restrittive in un paziente fragile, prescrivere supplementi senza verificare che vengano davvero assunti, lasciare il vassoio sul comodino di un paziente che non riesce a mangiare da solo, non registrare il peso durante il ricovero. Sul versante farmacologico, dimenticare che la revisione della terapia è parte del trattamento. Infine, proporre la sonda come soluzione automatica nella demenza terminale, senza discutere obiettivi e preferenze del paziente.
Come cade la malnutrizione negli anziani al concorso
Al Concorso SSM la malnutrizione negli anziani compare soprattutto in tre forme. La prima è il caso clinico di un paziente anziano con calo ponderale, astenia e cadute, in cui bisogna riconoscere il quadro e scegliere il passo successivo corretto: di solito uno strumento di screening validato o una valutazione nutrizionale completa, non un esame di secondo livello sparato a caso. La seconda è la domanda sul significato dell’albumina, con distrattori che la propongono come marcatore specifico dello stato nutrizionale. La terza riguarda la gestione: indicazioni della nutrizione enterale, sindrome da rialimentazione, nutrizione artificiale nella demenza avanzata.
Il modo migliore per prepararsi è allenarsi su casi in cui la risposta corretta richiede ragionamento clinico più che memoria. Sulla Piattaforma Accademia trovi simulazioni commentate in cui ogni alternativa viene spiegata, così da capire perché il distrattore più “tecnico” spesso non è la risposta giusta. Conviene anche collegare l’argomento a quelli vicini, come delirium, sarcopenia, lesioni da pressione e polifarmacoterapia, perché le domande li intrecciano volentieri.
In sintesi
La malnutrizione negli anziani è frequente, multifattoriale e spesso silente: si manifesta con calo ponderale, perdita di massa muscolare, cadute, infezioni e ritardo di guarigione più che con sintomi specifici. La diagnosi richiede uno screening sistematico con strumenti validati e una valutazione completa secondo criteri condivisi, senza affidarsi a indice di massa corporea o albumina come unici indicatori. La gestione parte dalla correzione delle cause reversibili, passa per l’ottimizzazione dell’alimentazione orale, i supplementi e, quando indicato, la nutrizione enterale, sempre associando l’esercizio e prevenendo la sindrome da rialimentazione. Per il concorso, ricordare che il ragionamento clinico conta più della definizione.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.