Mucormicosi: fattori di rischio, clinica e terapia
6 Ottobre 2026 · admin
La mucormicosi è un’infezione fungina invasiva e rapidamente progressiva causata da muffe dell’ordine dei Mucorales, tra cui i generi Rhizopus, Mucor, Lichtheimia e Rhizomucor. Colpisce quasi esclusivamente pazienti con fattori predisponenti precisi, primo fra tutti il diabete scompensato con chetoacidosi, e si caratterizza per l’invasione dei vasi sanguigni con trombosi e necrosi tissutale. È un’emergenza medico-chirurgica: la prognosi dipende dalla rapidità con cui si arriva alla diagnosi e si associano terapia antifungina, chirurgia e correzione della causa predisponente. Al Concorso SSM compare come caso clinico ad alta riconoscibilità, quasi sempre con un’escara nera nel palato o nella cavità nasale.
Che cos’è la mucormicosi
I Mucorales sono funghi filamentosi ubiquitari nell’ambiente: vivono nel suolo, nella materia organica in decomposizione, nella frutta e nel pane ammuffiti. Le spore vengono inalate continuamente, ma nel soggetto sano sono eliminate dai macrofagi alveolari e dai neutrofili. La malattia compare quando queste difese falliscono.
Il tratto patogenetico distintivo è l’angioinvasività. Le ife penetrano nelle pareti dei vasi, causano trombosi e infarto dei tessuti circostanti, con necrosi ischemica che appare nera. La necrosi a sua volta impedisce ai farmaci e alle cellule immunitarie di raggiungere il focolaio, spiegando perché la sola terapia medica sia spesso insufficiente. Al microscopio le ife dei Mucorales sono larghe, irregolari, a pareti sottili, con setti scarsi o assenti e ramificazioni ad angolo retto o quasi: un aspetto che le distingue dalle ife sottili, settate e ramificate ad angolo acuto dell’Aspergillus.
Un ulteriore elemento patogenetico riguarda il ferro. Questi funghi ne hanno bisogno per crescere, e l’acidosi riduce la capacità della transferrina di legarlo, aumentando il ferro libero disponibile. È la ragione per cui la chetoacidosi e la terapia con il chelante deferoxamina, che agisce come siderofore utilizzabile dal fungo, sono fattori di rischio classici.
Fattori di rischio
Il fattore di rischio principale è il diabete mellito scompensato, in particolare con chetoacidosi diabetica. L’iperglicemia e l’acidosi compromettono la funzione dei neutrofili e aumentano il ferro disponibile. Seguono le neoplasie ematologiche con neutropenia profonda e prolungata, il trapianto di cellule staminali ematopoietiche, soprattutto in presenza di malattia del trapianto contro l’ospite, il trapianto d’organo solido, la terapia prolungata con corticosteroidi ad alte dosi e altri immunosoppressori, il sovraccarico di ferro e la terapia con deferoxamina, l’insufficienza renale, la malnutrizione, l’uso di droghe per via endovenosa e i traumi gravi con contaminazione tellurica, come incidenti, esplosioni o calamità naturali.
Un elemento da conoscere è il ruolo della profilassi antifungina con voriconazolo nei pazienti ematologici: questo azolico è attivo su Aspergillus ma non sui Mucorales, e la mucormicosi può comparire come infezione di rottura durante la profilassi. Anche l’uso massiccio di corticosteroidi in pazienti diabetici durante epidemie respiratorie è stato associato a un aumento dei casi rino-orbito-cerebrali.
Clinica: le forme della mucormicosi
Forma rino-orbito-cerebrale
È la forma tipica del paziente diabetico in chetoacidosi. Inizia nei seni paranasali, con quadro simile a una sinusite acuta: dolore facciale, cefalea, febbre, congestione e secrezione nasale scura o ematica. Rapidamente compaiono edema e tumefazione periorbitaria, dolore oculare, proptosi, chemosi, oftalmoplegia per coinvolgimento dei nervi cranici del seno cavernoso, calo del visus fino alla cecità per occlusione dell’arteria centrale della retina. Il reperto obiettivo più caratteristico è l’escara necrotica nera sul turbinato, sul setto nasale o sul palato duro. L’estensione intracranica porta a trombosi del seno cavernoso e della carotide interna, infarti cerebrali, alterazione dello stato di coscienza e morte.
Forma polmonare
Prevale nei pazienti ematologici neutropenici e nei trapiantati. Si presenta con febbre persistente nonostante antibiotici ad ampio spettro, tosse, dolore toracico pleuritico, dispnea ed emottisi, a volte massiva per l’erosione di vasi polmonari. All’imaging si vedono consolidazioni, noduli, cavitazioni e il segno dell’alone inverso, cioè un’area di vetro smerigliato circondata da un anello di consolidazione, che è suggestivo di mucormicosi nel paziente neutropenico. Il quadro è difficile da distinguere dall’aspergillosi invasiva.
Forme cutanea, gastrointestinale e disseminata
La forma cutanea nasce da inoculazione diretta, per traumi contaminati da terra, ustioni, siti di inserzione di cateteri o iniezioni, e si presenta come lesione eritematosa e indurita che evolve rapidamente in necrosi nera, potendo estendersi in profondità fino alla fascite. La forma gastrointestinale è rara, colpisce soprattutto neonati prematuri e pazienti malnutriti, e dà ulcere, perforazione e sanguinamento. La forma disseminata parte da un focolaio primario e coinvolge encefalo, cute e altri organi, con prognosi molto sfavorevole.
Diagnosi della mucormicosi
Il principio fondamentale è che la diagnosi di mucormicosi deve essere sospettata clinicamente e confermata sul tessuto senza ritardare la terapia. Il sospetto nasce dalla combinazione di un ospite a rischio e di un quadro compatibile: diabetico in chetoacidosi con dolore facciale ed escara nasale, ematologico neutropenico con lesioni polmonari e febbre che non risponde.
L’imaging serve a definire l’estensione e a pianificare la chirurgia: TC e risonanza magnetica dei seni paranasali, delle orbite e dell’encefalo nelle forme rino-orbito-cerebrali, TC del torace nelle forme polmonari. La risonanza è più sensibile per l’invasione orbitaria, del seno cavernoso e intracranica. L’endoscopia nasale permette di vedere la mucosa pallida o nera e di eseguire biopsie.
La conferma si ottiene con l’esame istopatologico, che mostra le ife larghe, poco settate, ramificate ad angolo retto, con invasione vascolare e necrosi, e con l’esame microscopico diretto e la coltura del materiale bioptico. La coltura può essere negativa perché la manipolazione del tessuto danneggia le ife non settate, per cui l’istologia resta essenziale. Le tecniche molecolari sul tessuto o sul sangue aiutano nell’identificazione. È importante ricordare che il galattomannano e il beta-D-glucano, utili nell’aspergillosi e in altre micosi, sono tipicamente negativi nella mucormicosi: un quadro di muffa invasiva con questi marcatori negativi deve far pensare ai Mucorales.
Terapia: le classi di farmaci e la chirurgia
Il trattamento si regge su tre pilastri da attuare contemporaneamente e il prima possibile. Il primo è la correzione del fattore predisponente: trattamento della chetoacidosi con fluidi e insulina e correzione dell’acidosi, riduzione o sospensione dei corticosteroidi e degli altri immunosoppressori quando possibile, sospensione della deferoxamina, supporto alla ripresa dei neutrofili nei pazienti neutropenici.
Il secondo è la terapia antifungina. Tra gli antifungini, il farmaco di prima linea è l’amfotericina B in formulazione lipidica, in particolare liposomiale, preferita alla formulazione convenzionale per la minore nefrotossicità. Gli azolici di nuova generazione con attività sui Mucorales, cioè isavuconazolo e posaconazolo, sono alternative di prima linea in alcune situazioni e sono usati come terapia di proseguimento orale o di salvataggio. Il voriconazolo e le echinocandine non sono attivi sui Mucorales e non vanno usati come terapia. Il fluconazolo è altrettanto inefficace. La durata della terapia dipende dalla risposta clinica e radiologica e dalla risoluzione dell’immunodepressione, secondo le linee guida.
Il terzo pilastro è la chirurgia: il debridement aggressivo e ripetuto di tutto il tessuto necrotico, che nelle forme rino-orbitarie può arrivare all’exenteratio orbitae e nelle forme polmonari localizzate alla resezione. La chirurgia rimuove il tessuto non raggiungibile dai farmaci ed è associata a una sopravvivenza migliore. Gli effetti avversi da monitorare con l’amfotericina B sono la nefrotossicità, l’ipokaliemia e l’ipomagnesiemia, le reazioni infusionali; con gli azolici le interazioni farmacologiche e l’epatotossicità.
Prevenzione
La prevenzione è soprattutto clinica: buon controllo glicemico nei diabetici, rapida correzione della chetoacidosi, uso prudente dei corticosteroidi, specie nei diabetici, e riduzione dell’esposizione ambientale nei pazienti ad alto rischio, con filtrazione dell’aria nei reparti ematologici e attenzione a lavori edilizi vicini. Nei pazienti ematologici ad alto rischio la profilassi con un azolico attivo sui Mucorales, come il posaconazolo, riduce il rischio di muffe invasive. La cura delle ferite contaminate da terra è essenziale nei traumi gravi.
Diagnosi differenziale
La forma rino-orbitaria va distinta dalla cellulite orbitaria batterica, dalla trombosi settica del seno cavernoso da stafilococco, dall’aspergillosi rino-sinusale invasiva e dai linfomi e dalla granulomatosi con poliangioite che possono dare lesioni necrotiche nasali. La forma polmonare entra in diagnosi differenziale soprattutto con l’aspergillosi invasiva, da cui la distinguono la morfologia delle ife, la negatività del galattomannano e il segno dell’alone inverso; altri concorrenti sono la polmonite batterica necrotizzante, la nocardiosi, l’embolia settica e le neoplasie. La forma cutanea necrotizzante va distinta dall’ectima gangrenoso da Pseudomonas e dalla fascite necrotizzante batterica.
Errori tipici
Il primo errore è aspettare la coltura prima di trattare: in un diabetico in chetoacidosi con escara nera si inizia subito l’amfotericina B e si chiama il chirurgo. Il secondo è scegliere il voriconazolo, ottimo per l’Aspergillus ma inattivo sui Mucorales. Il terzo è pensare che i soli antifungini bastino senza debridement chirurgico. Il quarto è trascurare la correzione dell’acidosi e dell’immunodepressione. Il quinto è interpretare galattomannano e beta-D-glucano negativi come esclusione di infezione fungina invasiva. Infine, molti confondono la morfologia delle ife: larghe e non settate ad angolo retto per i Mucorales, sottili e settate ad angolo acuto per l’Aspergillus.
Come cade la mucormicosi al concorso
La mucormicosi arriva al concorso con uno scenario quasi fisso: paziente diabetico, spesso scompensato o in chetoacidosi, con dolore facciale, febbre, proptosi, oftalmoplegia e una lesione necrotica nera sul palato o sul turbinato. La domanda chiede l’agente, il quadro istologico, il farmaco di prima scelta o l’intervento da associare. Una seconda versione presenta il paziente ematologico in profilassi con voriconazolo che sviluppa una nuova lesione polmonare con galattomannano negativo. Le risposte sbagliate più frequenti propongono voriconazolo, fluconazolo, echinocandine o la sola terapia antibiotica per sinusite batterica.
Per imparare a riconoscere questi dettagli sotto pressione conviene esercitarsi su domande vere: nella Piattaforma Accademia trovi simulazioni commentate in cui le micosi invasive sono messe a confronto, con la spiegazione del perché ogni distrattore è sbagliato. La criptococcosi e la pneumocistosi completano il ripasso delle infezioni fungine opportunistiche.
In sintesi
La mucormicosi è un’infezione da Mucorales angioinvasiva e necrotizzante che colpisce soprattutto diabetici in chetoacidosi, pazienti ematologici neutropenici, trapiantati e chi assume corticosteroidi o deferoxamina. La forma rino-orbito-cerebrale si riconosce per l’escara nera nasale o palatina, quella polmonare per lesioni con alone inverso e galattomannano negativo. La conferma è istologica, con ife larghe non settate ad angolo retto. La terapia combina amfotericina B liposomiale o azolici attivi come isavuconazolo e posaconazolo, debridement chirurgico aggressivo e correzione del fattore predisponente.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.