Nausea e vomito postoperatori: rischio e profilassi
6 Ottobre 2026 · admin
La nausea e vomito postoperatori (in sigla PONV, dall’inglese postoperative nausea and vomiting) sono una delle complicanze più frequenti dopo un intervento in anestesia e, allo stesso tempo, una delle più sottovalutate. Non mettono quasi mai a rischio la vita, ma allungano la permanenza in sala risveglio, ritardano la dimissione nella chirurgia di giorno, peggiorano l’esperienza del paziente e, in alcuni casi, possono compromettere il risultato chirurgico. Per chi prepara il Concorso SSM è un argomento piccolo solo in apparenza: richiede di conoscere fattori di rischio, score predittivi e classi di farmaci, e di saperli combinare in un ragionamento clinico ordinato.
Che cos’è la nausea e vomito postoperatori
Con questa espressione si indicano la nausea, i conati e il vomito che compaiono nelle prime ore o nei primi giorni dopo un intervento chirurgico eseguito in anestesia. La finestra di osservazione classica comprende le prime 24 ore; quando i sintomi compaiono dopo la dimissione, soprattutto nella chirurgia ambulatoriale, si parla di nausea e vomito post-dimissione (PDNV), un capitolo che sta acquistando importanza con la diffusione della day surgery.
Dal punto di vista fisiopatologico il vomito è un riflesso coordinato dal tronco encefalico, che riceve afferenze da diverse vie: la zona chemiorecettoriale trigger nell’area postrema, sensibile a farmaci e tossine circolanti; le afferenze vagali dal tratto gastrointestinale, stimolate dalla manipolazione dei visceri e dalla distensione; il sistema vestibolare, coinvolto nei movimenti e nella cinetosi; la corteccia, responsabile della componente ansiosa e anticipatoria. I recettori in gioco sono numerosi: serotoninergici 5-HT3, dopaminergici D2, istaminergici H1, muscarinici M1 e neurochinina-1 (NK1). Proprio questa ridondanza spiega perché un singolo farmaco raramente basta nei pazienti ad alto rischio e perché la strategia moderna sia multimodale.
Perché la nausea e vomito postoperatori contano davvero
Il disagio soggettivo è solo una parte del problema. Il vomito ripetuto può causare disidratazione e disturbi elettrolitici, in particolare ipokaliemia e alcalosi metabolica da perdita di succo gastrico; può aumentare la pressione intra-addominale e intracranica, con rischio di deiscenza delle suture, sanguinamento della ferita chirurgica o di un lembo; nei pazienti con riflessi delle vie aeree ancora depressi espone al rischio di aspirazione polmonare. In chirurgia oculistica, otorinolaringoiatrica, plastica e neurochirurgica il vomito può danneggiare direttamente il risultato dell’intervento. Infine, la nausea è spesso ricordata dai pazienti come più sgradevole del dolore stesso, e questo pesa sulla soddisfazione complessiva.
Fattori di rischio
I fattori di rischio si raggruppano in tre famiglie: legati al paziente, all’anestesia e alla chirurgia. Sul versante del paziente i più solidi sono il sesso femminile, lo stato di non fumatore, una storia di PONV in precedenti interventi oppure di cinetosi (mal d’auto, mal di mare) e la giovane età adulta, mentre il rischio tende a ridursi con l’avanzare degli anni. L’ansia preoperatoria e il digiuno prolungato vengono spesso citati, ma il loro peso è meno netto.
Sul versante anestesiologico contano soprattutto gli anestetici alogenati volatili, il protossido d’azoto e l’uso di oppioidi nel postoperatorio, con un effetto che dipende dalla dose e dalla durata. Anche la durata complessiva dell’anestesia aumenta il rischio. Al contrario, l’anestesia endovenosa totale con propofol e le tecniche locoregionali, che riducono il fabbisogno di oppioidi, si associano a meno episodi. Sul versante chirurgico vengono tradizionalmente indicati come più emetogeni la chirurgia laparoscopica, quella ginecologica, la colecistectomia, la chirurgia dello strabismo nel bambino e quella dell’orecchio medio; oggi si tende a considerare il tipo di intervento meno decisivo rispetto ai fattori del paziente, ma all’esame queste associazioni ricorrono spesso.
Score predittivi: Apfel, Koivuranta e POVOC
Per stimare il rischio prima dell’intervento si usano score semplici, costruiti sui fattori più robusti. Lo score di Apfel, il più noto nell’adulto, considera quattro elementi: sesso femminile, non fumatore, storia di PONV o cinetosi, uso previsto di oppioidi nel postoperatorio. Ogni fattore presente aumenta il rischio stimato, e il numero di fattori guida il numero di interventi profilattici da mettere in campo. Lo score di Koivuranta è simile e aggiunge la durata dell’intervento come variabile. In età pediatrica si usa lo score di Eberhart, noto anche come POVOC (postoperative vomiting in children), che valuta la durata dell’intervento, l’età del bambino, la storia personale o familiare di vomito postoperatorio e la chirurgia dello strabismo.
Al concorso non serve ricordare le percentuali associate a ciascun livello di rischio: serve riconoscere i fattori che compongono gli score e capire la logica, cioè che più fattori significano più rischio e quindi una profilassi più ampia. Attenzione a un dettaglio frequente nelle domande: nello score di Apfel il fumo è protettivo, quindi il fattore di rischio è l’essere non fumatore.
Prevenzione della nausea e vomito postoperatori
La prevenzione si articola in due livelli. Il primo è la riduzione del rischio di base, che vale per tutti: preferire quando possibile l’anestesia locoregionale, usare il propofol per induzione e mantenimento nei pazienti ad alto rischio, evitare o limitare protossido d’azoto e anestetici volatili, ridurre gli oppioidi grazie all’analgesia multimodale con paracetamolo e FANS quando non controindicati, garantire un’idratazione adeguata ed evitare digiuni inutilmente lunghi.
Il secondo livello è la profilassi farmacologica, modulata sul rischio stimato. Nei pazienti a basso rischio si può anche non somministrare nulla oppure usare un solo farmaco; con l’aumentare dei fattori si aggiungono due o più farmaci di classi diverse, che agiscono su recettori differenti e hanno effetti additivi. Le linee guida di consenso internazionali hanno spinto negli anni verso una profilassi multimodale più generosa, perché gli effetti collaterali degli antiemetici sono in genere modesti rispetto al beneficio. Un principio da ricordare: combinare farmaci della stessa classe non aggiunge efficacia, aggiunge solo effetti avversi.
Farmaci per classi
Gli antiemetici usati in ambito perioperatorio si ordinano per bersaglio recettoriale. Gli antagonisti dei recettori 5-HT3, come ondansetron, granisetron e palonosetron, sono la classe di riferimento; sono ben tollerati, ma possono causare cefalea, stipsi e allungamento del QT, aspetto da considerare nei pazienti con QT lungo o in terapia con altri farmaci che lo prolungano.
I corticosteroidi, in particolare il desametasone, sono efficaci soprattutto in profilassi somministrati all’inizio dell’intervento, perché il loro effetto non è immediato. Le cautele riguardano l’iperglicemia transitoria nei diabetici e, in teoria, il rischio infettivo, che però alle somministrazioni singole perioperatorie non sembra rilevante. Gli antagonisti dopaminergici D2 comprendono i butirrofenoni (droperidolo, aloperidolo) e le benzamidi (metoclopramide, amisulpride); i loro limiti sono gli effetti extrapiramidali, la sedazione e anche in questo caso il QT. Gli antagonisti NK1, come aprepitant, hanno un’azione prolungata e sono utili nei pazienti ad altissimo rischio. Gli antistaminici (dimenidrinato, prometazina) e gli anticolinergici, come la scopolamina transdermica, agiscono soprattutto sulla componente vestibolare, al prezzo di sedazione, secchezza delle fauci, disturbi visivi e confusione nell’anziano.
Tra le misure non farmacologiche o adiuvanti vengono citati il propofol a dosi subipnotiche, la stimolazione del punto di agopuntura P6 e la riduzione degli oppioidi tramite tecniche regionali. Al concorso conviene ricordare il principio: ogni classe ha un bersaglio, e la scelta deve tenere conto del profilo del paziente (Parkinson, QT lungo, diabete, anziano fragile).
Trattamento della nausea e vomito postoperatori già comparsi
Quando i sintomi compaiono nonostante la profilassi, il primo passo è escludere cause diverse dall’anestesia: dolore non controllato, ipotensione, ipossiemia, ipoglicemia, distensione gastrica, sangue deglutito dopo interventi sul naso o sulla gola, ileo paralitico o ostruzione meccanica, aumento della pressione intracranica. Correggere la causa è spesso più efficace di qualsiasi antiemetico.
Esclusi questi elementi, il trattamento di salvataggio si basa su una regola semplice ma molto amata dai quiz: usare un farmaco di una classe diversa da quella impiegata in profilassi. Se il paziente ha già ricevuto un antagonista 5-HT3, ripetere la stessa molecola a breve distanza dà scarso beneficio; si passa quindi a un antidopaminergico, a un antistaminico o ad altre opzioni. Se non era stata fatta profilassi, un antagonista 5-HT3 a basso dosaggio è la scelta di primo impiego più comune. Nel frattempo si garantiscono idratazione, controllo del dolore con strategie che risparmiano oppioidi e, nei casi persistenti, la valutazione degli elettroliti.
Errori tipici
Il primo errore è considerare la PONV un fastidio inevitabile e non stratificare il rischio: la valutazione preoperatoria con uno score dovrebbe essere routinaria. Il secondo è ripetere in salvataggio lo stesso farmaco usato in profilassi. Il terzo è dimenticare le controindicazioni: metoclopramide e butirrofenoni nel paziente con malattia di Parkinson, antagonisti dopaminergici e 5-HT3 senza attenzione al QT, anticolinergici nell’anziano a rischio di delirium o con glaucoma ad angolo chiuso. Il quarto errore è attribuire automaticamente all’anestesia un vomito che è invece il segno di una complicanza chirurgica, come un’occlusione o una raccolta. Il quinto, frequente nei quiz, è invertire il ruolo del fumo nello score di Apfel.
Come cade la nausea e vomito postoperatori al concorso
Le domande sull’argomento tendono a seguire pochi schemi ricorrenti. Il più classico propone un caso clinico, per esempio una giovane donna non fumatrice con storia di cinetosi candidata a una colecistectomia laparoscopica, e chiede di riconoscerla come paziente ad alto rischio o di scegliere la strategia di profilassi più adatta. Un secondo schema chiede quale tra vari elementi non sia un fattore di rischio, inserendo distrattori come il fumo o l’età avanzata. Un terzo riguarda la farmacologia: meccanismo d’azione degli antagonisti 5-HT3, effetti extrapiramidali della metoclopramide, allungamento del QT, uso del desametasone in profilassi all’induzione. Un quarto verifica la regola del salvataggio con classe diversa.
Per allenarsi su questo tipo di quesiti è utile lavorare su casi con spiegazione ragionata, come quelli disponibili nelle simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, dove si impara a leggere il caso partendo dai fattori di rischio prima ancora che dalle opzioni di risposta. Collegare l’argomento agli oppioidi e all’analgesia multimodale aiuta inoltre a rispondere alle domande trasversali, che uniscono dolore postoperatorio e vomito in un unico scenario.
In sintesi
La nausea e vomito postoperatori sono una complicanza frequente, multifattoriale e in larga parte prevenibile. Il rischio si stima con score semplici come Apfel nell’adulto e POVOC nel bambino, basati su sesso femminile, stato di non fumatore, storia di PONV o cinetosi e uso di oppioidi. La prevenzione combina la riduzione del rischio di base, con propofol, anestesia regionale e risparmio di oppioidi, e una profilassi farmacologica multimodale proporzionata al rischio, usando classi diverse. Se i sintomi compaiono si escludono prima le cause chirurgiche e mediche, poi si tratta con un farmaco di classe differente da quella usata in profilassi. Sono questi i passaggi che il concorso tende a verificare.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.