Neglect: eminattenzione spaziale, lesione e test
6 Ottobre 2026 · admin
Il neglect, o eminattenzione spaziale unilaterale, è un disturbo neuropsicologico in cui il paziente non presta attenzione, non esplora e non risponde agli stimoli provenienti da una metà dello spazio, in genere quella sinistra, pur non avendo un deficit sensoriale primario che lo spieghi. È uno dei sintomi più spiazzanti della neurologia clinica: il paziente mangia solo metà del piatto, si rade solo metà del viso, ignora chi gli parla dal lato sinistro e spesso non si accorge di avere un problema. Per il Concorso SSM è un argomento di confine fra neurologia vascolare e neuropsicologia, con domande soprattutto sulla sede della lesione.
Che cos’è il neglect
Per definizione il neglect è un disturbo dell’attenzione e della rappresentazione dello spazio, non della percezione. Il paziente può vedere lo stimolo, nel senso che le vie visive sono integre, ma non lo “processa” a livello cosciente. Questa distinzione è centrale: un’emianopsia è un difetto del campo visivo che il paziente può compensare girando la testa e gli occhi, mentre nel neglect il paziente non compensa perché non percepisce l’esistenza di uno spazio da esplorare. I due disturbi possono coesistere, il che complica la valutazione.
Il neglect può riguardare lo spazio personale (il proprio corpo), lo spazio peripersonale (ciò che si raggiunge con le mani) o lo spazio extrapersonale (lontano). Può essere sensoriale, quando il paziente non rileva gli stimoli, o motorio, quando non usa un arto che non è paralizzato o lo usa poco (ipocinesia direzionale). Esiste anche un neglect rappresentazionale, evidente quando il paziente descrive a memoria una piazza nota omettendo gli edifici di un lato.
Anatomia della lesione
Il neglect è molto più frequente e più grave dopo lesioni dell’emisfero destro, e di conseguenza riguarda lo spazio sinistro. La spiegazione più accettata è che l’emisfero destro controlli l’attenzione verso entrambi gli emispazi, mentre il sinistro si occupa prevalentemente dello spazio destro: una lesione sinistra viene in parte compensata dall’emisfero destro, mentre una lesione destra lascia lo spazio sinistro “scoperto”.
Le sedi classiche sono il lobulo parietale inferiore destro e la giunzione temporo-parietale, ma il neglect può comparire anche dopo lesioni del lobo frontale (corteccia premotoria e campi oculari frontali, con neglect di tipo più motorio), del giro temporale superiore, del talamo, dei gangli della base e della sostanza bianca che connette queste aree, in particolare i fasci fronto-parietali come il fascicolo longitudinale superiore. Oggi lo si considera un disturbo di rete più che di una singola area corticale. Dal punto di vista vascolare il territorio tipico è quello dell’arteria cerebrale media destra, specie dei suoi rami inferiori o posteriori.
Clinica e segni
Il paziente con neglect sinistro tiene spesso il capo e lo sguardo deviati verso destra, risponde a chi lo chiama da sinistra voltandosi verso destra, urta gli ostacoli sul lato sinistro, legge solo la metà destra delle parole o delle righe, disegna orologi con i numeri ammassati sul lato destro, si veste solo da un lato. Al letto si osserva che non usa la mano sinistra anche quando la forza è sufficiente.
Al neglect si associano spesso altri disturbi tipici delle lesioni dell’emisfero destro. L’anosognosia è la mancata consapevolezza del deficit, per esempio dell’emiplegia; l’anosodiaforia è l’indifferenza verso un deficit riconosciuto; la somatoparafrenia è la convinzione delirante che l’arto paralizzato appartenga a un’altra persona. Un segno da conoscere è l’estinzione: quando si stimolano contemporaneamente i due lati, il paziente riferisce solo lo stimolo destro, mentre se si stimola il lato sinistro da solo lo percepisce. L’estinzione è considerata una forma lieve o residua dello stesso disturbo. Possono coesistere aprassia costruttiva e dell’abbigliamento.
Quando la lesione è sinistra, il quadro clinico è dominato più spesso dall’afasia e dall’aprassia ideomotoria; un neglect destro esiste ma è meno frequente e in genere meno marcato.
Cause
La causa di gran lunga più comune è l’ictus ischemico nel territorio della cerebrale media destra, ma il neglect compare anche dopo un’emorragia cerebrale talamica o parietale, dopo traumi cranici, in presenza di tumori e ascessi dell’emisfero destro e in alcune malattie neurodegenerative con interessamento parietale, come l’atrofia corticale posteriore e la degenerazione corticobasale. Nelle forme acute vascolari il neglect tende a migliorare nelle prime settimane, ma in molti pazienti persiste in forma residua.
Diagnosi del neglect
La diagnosi è clinica e si basa su un esame neurologico attento integrato da prove neuropsicologiche semplici, eseguibili anche al letto. Le principali sono:
- test di bisezione della linea: il paziente segna il centro di una linea orizzontale e lo sposta verso destra;
- test di cancellazione (di linee, lettere o stelline): il paziente barra gli stimoli della metà destra e omette quelli di sinistra;
- copia di disegni e disegno dell’orologio: la metà sinistra è omessa o impoverita;
- lettura di testi e di parole: errori nella metà sinistra (dislessia da neglect);
- stimolazione simultanea bilaterale tattile, visiva o uditiva per ricercare l’estinzione.
Esistono batterie standardizzate per quantificare il disturbo e scale funzionali che valutano l’impatto nella vita quotidiana. L’imaging serve a identificare la lesione: TC in urgenza e risonanza magnetica encefalo per definire la sede e l’estensione. La valutazione del campo visivo, quando la collaborazione lo consente, è utile per distinguere il neglect da un’emianopsia o per riconoscerne la coesistenza.
Gestione
La gestione acuta è quella della malattia di base: per l’ictus, trombolisi o trattamento endovascolare se indicati e prevenzione secondaria. Sul piano funzionale il neglect è un fattore prognostico negativo per il recupero motorio e l’autonomia, perché il paziente non partecipa attivamente alla riabilitazione dell’arto e cade più facilmente. La riabilitazione neuropsicologica utilizza diverse tecniche: addestramento all’esplorazione visiva verso sinistra con indizi, adattamento prismatico (lenti che spostano il campo visivo verso destra, con un effetto di riorientamento dopo la rimozione), stimolazione vestibolare o optocinetica, vibrazione dei muscoli del collo, terapia di specchio e tecniche di stimolazione non invasiva in ambito sperimentale. Importanti anche le misure ambientali: posizionare il comodino e le persone che parlano col paziente inizialmente sul lato destro e poi spostare gradualmente gli stimoli verso sinistra, educare i familiari e prevenire le cadute.
Diagnosi differenziale
Il differenziale principale è con l’emianopsia omonima laterale sinistra. Nell’emianopsia il paziente è consapevole del deficit, lo compensa con movimenti oculari e al test di bisezione tende anzi a spostare il segno verso il lato cieco; il neglect invece non è compensato e la bisezione si sposta verso il lato sano. Altri differenziali sono il deficit motorio primario (l’emiplegia vera, in cui l’arto non si muove nemmeno sotto stimolo), la sindrome confusionale con disattenzione globale e non lateralizzata, l’aprassia, e i disturbi visivi di tipo agnosico. Nei pazienti con un disturbo funzionale, come il disturbo di conversione, il quadro è incoerente all’esame e non ha una lesione corrispondente all’imaging.
Errori tipici
Il primo errore è collocare il neglect nell’emisfero dominante: la sede tipica è il lobo parietale inferiore destro, e il neglect riguarda lo spazio sinistro. Il secondo è considerarlo un difetto visivo: è un disturbo attentivo e rappresentazionale, presente anche per stimoli tattili e uditivi e perfino nell’immaginazione. Il terzo è confondere anosognosia e neglect, che sono distinti anche se spesso associati. Il quarto è pensare che l’estinzione sia un disturbo diverso, mentre ne è la forma più lieve. Infine molti candidati dimenticano che il neglect peggiora la prognosi riabilitativa e aumenta il rischio di cadute, aspetto che compare nelle domande sulla gestione dell’ictus.
Come cade il neglect al concorso
Al concorso il neglect compare tipicamente in un caso clinico di ictus della cerebrale media destra: paziente con emiplegia sinistra che non riconosce il proprio deficit, ignora il lato sinistro e al test di bisezione sposta il centro verso destra. Le domande chiedono la sede più probabile della lesione (lobo parietale destro), il nome del sintomo, il test di valutazione più adatto o il segno associato (anosognosia, estinzione). Un’altra variante chiede di distinguere fra emianopsia e neglect sulla base del comportamento del paziente. Per allenarsi su casi simili sono utili le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, che aiutano a evitare gli errori di lateralità. Chi vuole approfondire la disciplina può leggere la guida sulla specializzazione in neurologia.
In sintesi
Il neglect è un disturbo dell’attenzione spaziale in cui il paziente ignora una metà dello spazio, quasi sempre la sinistra, senza un deficit sensoriale che lo spieghi. Deriva tipicamente da lesioni del lobulo parietale inferiore e della giunzione temporo-parietale destri, ma anche di aree frontali, talamiche e della sostanza bianca. Si associa ad anosognosia, estinzione e aprassia. La diagnosi si basa su test semplici come la bisezione della linea, la cancellazione e il disegno, mentre l’imaging identifica la lesione. Va distinto dall’emianopsia, che il paziente compensa. Il neglect peggiora la prognosi funzionale e richiede una riabilitazione specifica.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.