Pancreas divisum: anatomia, clinica e concorso SSM
6 Ottobre 2026 · admin
Il pancreas divisum è la più comune variante anatomica congenita del pancreas ed è dovuto alla mancata fusione dei sistemi duttali dei due abbozzi pancreatici, dorsale e ventrale, durante lo sviluppo embrionale. Nella maggior parte delle persone resta del tutto silente e viene scoperto per caso; in una minoranza di pazienti è stato associato a pancreatite acuta ricorrente, pancreatite cronica e dolore pancreatico. Per il Concorso Nazionale SSM è un argomento a cavallo fra embriologia, gastroenterologia ed endoscopia: va capita l’anatomia, saputo il ruolo della colangio-RM e della papilla minore e conosciuti i limiti del trattamento endoscopico.
Che cos’è il pancreas divisum
Il pancreas origina da due gemme endodermiche del duodeno primitivo. L’abbozzo dorsale, più grande, darà origine alla parte superiore della testa, al collo, al corpo e alla coda; l’abbozzo ventrale, legato allo sviluppo del coledoco, darà origine alla parte inferiore della testa e al processo uncinato. Con la rotazione del duodeno l’abbozzo ventrale migra posteriormente e si fonde con quello dorsale.
Normalmente si fondono anche i dotti: il dotto principale definitivo, il dotto di Wirsung, è formato dalla porzione distale del dotto dorsale e dall’intero dotto ventrale, e sbocca insieme al coledoco nella papilla maggiore (papilla di Vater). La porzione prossimale del dotto dorsale persiste spesso come dotto accessorio di Santorini, che drena nella papilla minore, situata più in alto e più anteriormente nella seconda porzione duodenale.
Nel pancreas divisum la fusione dei dotti non avviene. Il risultato è che la maggior parte del parenchima pancreatico, cioè quello derivato dall’abbozzo dorsale, drena attraverso il dotto di Santorini e la papilla minore, mentre solo la piccola porzione ventrale drena attraverso un breve dotto di Wirsung nella papilla maggiore insieme al coledoco. Esistono forme complete, con totale separazione dei due sistemi, e forme incomplete, nelle quali persiste una sottile comunicazione fra i dotti.
Eziopatogenesi: perché può dare pancreatite
La teoria più accreditata è quella dell’ostruzione relativa al deflusso. La papilla minore ha un orifizio piccolo e può non essere sufficiente a drenare il volume di secreto prodotto da gran parte della ghiandola. Ne deriverebbe un aumento della pressione intraduttale nel sistema dorsale, soprattutto dopo i pasti o sotto stimolo secretivo, con possibile danno acinare e attivazione intrapancreatica degli enzimi.
Questa spiegazione però non basta da sola. La grande maggioranza delle persone con pancreas divisum non sviluppa mai pancreatite, e ciò suggerisce che la variante anatomica sia un cofattore più che una causa sufficiente. Particolare attenzione è stata posta sulle varianti genetiche che predispongono alla pancreatite, come quelle di CFTR, SPINK1 e PRSS1: in presenza di queste alterazioni il pancreas divisum potrebbe contribuire a rendere clinicamente evidente una suscettibilità già esistente. Per questo motivo, di fronte a un paziente con pancreas divisum e pancreatite ricorrente, è importante cercare comunque tutte le altre cause.
Una conseguenza pratica di questo ragionamento è che la presenza di un pancreas divisum in un paziente con pancreatite non dimostra che la variante sia la causa. Alcol, calcolosi, ipertrigliceridemia, ipercalcemia, farmaci e cause autoimmuni vanno sempre esclusi prima di attribuire la responsabilità all’anatomia.
Clinica del pancreas divisum
Nella maggior parte dei casi il pancreas divisum è asintomatico e rappresenta un reperto occasionale a una colangio-RM o a un’ecoendoscopia eseguite per altri motivi. Quando dà sintomi, i quadri descritti sono tre.
Il primo è la pancreatite acuta ricorrente, con episodi di dolore epigastrico a barra irradiato al dorso, nausea, vomito e aumento di lipasi e amilasi, in assenza di altre cause evidenti. Gli episodi sono generalmente di gravità lieve o moderata. Il secondo è la pancreatite cronica, con alterazioni duttali e parenchimali che possono essere localizzate al solo territorio dorsale, mentre il pancreas ventrale appare risparmiato: un dettaglio di imaging molto suggestivo. Il terzo è il dolore addominale cronico di tipo pancreatico senza evidenza di pancreatite, un quadro in cui il ruolo della variante anatomica è il più discusso.
In alcuni pazienti si osserva una dilatazione cistica della porzione terminale del dotto di Santorini, chiamata santorinicele, che si ritiene possa accentuare l’ostacolo al deflusso.
Diagnosi del pancreas divisum
L’esame di scelta per la diagnosi è oggi la colangiopancreatografia in risonanza magnetica (colangio-RM), meglio se eseguita dopo stimolazione con secretina. La secretina aumenta il volume del secreto pancreatico e rende più evidenti i dotti, permettendo di vedere il dotto dorsale che attraversa il coledoco e si dirige verso la papilla minore senza congiungersi al dotto ventrale. Consente inoltre di valutare il santorinicele e la risposta del pancreas allo stimolo secretorio, con il riempimento del duodeno come indice funzionale.
L’ecoendoscopia è un’alternativa valida, soprattutto per valutare il parenchima alla ricerca di segni di pancreatite cronica o di piccole lesioni che potrebbero spiegare la pancreatite, come neoplasie o IPMN. La TC con mezzo di contrasto è meno sensibile per l’anatomia duttale, ma resta utile nella valutazione degli episodi di pancreatite acuta e delle loro complicanze.
La ERCP era in passato il riferimento diagnostico: l’incannulamento della papilla maggiore mostra un dotto ventrale corto e sottile che si arborizza rapidamente, mentre l’incannulamento della papilla minore opacizza il dotto dorsale lungo fino alla coda. Oggi, per il suo rischio di complicanze, prima fra tutte la pancreatite post-ERCP, non deve essere usata a scopo diagnostico, ma riservata ai pazienti selezionati per un trattamento endoscopico.
Gestione e terapia
Il pancreas divisum asintomatico non richiede alcun trattamento né follow-up specifico: è una variante della norma. Questo è un punto che i quiz verificano spesso.
Nel paziente sintomatico la gestione parte dall’esclusione delle altre cause di pancreatite e dal trattamento dei fattori modificabili, come l’astensione dall’alcol e dal fumo. Gli episodi di pancreatite acuta si trattano come qualsiasi altra pancreatite: fluidoterapia, analgesia, nutrizione precoce e monitoraggio delle complicanze.
Nei pazienti con pancreatite acuta ricorrente in cui il pancreas divisum rimane la spiegazione più plausibile, può essere proposta la sfinterotomia endoscopica della papilla minore, talvolta associata al posizionamento temporaneo di uno stent nel dotto dorsale, con l’obiettivo di migliorare il deflusso. I risultati migliori si ottengono proprio nella pancreatite acuta ricorrente; nella pancreatite cronica il beneficio è meno certo e nel dolore senza pancreatite i dati sono deludenti, motivo per cui in questi pazienti la procedura non è raccomandata come prima scelta. La sfinterotomia della papilla minore è un intervento tecnicamente impegnativo, gravato da rischio di pancreatite post-procedurale e di restenosi, e va eseguita in centri esperti.
La chirurgia, con sfinteroplastica transduodenale o resezioni pancreatiche, è oggi riservata a casi selezionati, refrattari al trattamento endoscopico o con complicanze della pancreatite cronica.
Diagnosi differenziale
La diagnosi differenziale riguarda innanzitutto le altre cause di pancreatite acuta ricorrente: microlitiasi e fango biliare, abuso di alcol, ipertrigliceridemia, ipercalcemia, farmaci, pancreatite autoimmune, disfunzione dello sfintere di Oddi, mutazioni genetiche e fibrosi cistica nelle sue forme atipiche. Una seconda categoria è rappresentata dalle lesioni che ostacolano il deflusso: neoplasie della testa del pancreas, IPMN del dotto principale, ampullomi. In un adulto con pancreatite “idiopatica” di nuova insorgenza è sempre prudente escludere una neoplasia.
Esistono poi altre varianti anatomiche da conoscere, come il pancreas anulare, in cui il tessuto pancreatico circonda la seconda porzione duodenale e può causare ostruzione duodenale nel neonato o nell’adulto, e l’ansa pancreatica, in cui il dotto principale forma un’ansa con il dotto accessorio. Il pancreas anulare deriva da un’anomala rotazione dell’abbozzo ventrale ed è un errore classico confonderlo con il pancreas divisum, che invece è un difetto di fusione dei dotti.
Errori tipici dei candidati
Il primo errore è invertire le papille: nel pancreas divisum la maggior parte della ghiandola drena attraverso la papilla minore, non la maggiore. Il secondo è considerare la variante sempre patologica e da trattare: nella maggior parte dei casi è un reperto occasionale senza conseguenze. Il terzo errore è scegliere la ERCP come esame diagnostico di prima linea, mentre la risposta corretta è la colangio-RM, possibilmente con secretina.
Un quarto errore riguarda l’indicazione al trattamento endoscopico: il candidato tende a proporlo per qualsiasi dolore addominale in presenza di pancreas divisum, ma il beneficio è documentato soprattutto nella pancreatite acuta ricorrente. Infine, attenzione a non fermarsi alla scoperta della variante senza ricercare le altre cause di pancreatite, in particolare neoplasie e fattori genetici.
Come cade il pancreas divisum al concorso
Nei quiz il pancreas divisum compare in tre modi. Il primo è la domanda di embriologia: mancata fusione dei dotti degli abbozzi dorsale e ventrale, con drenaggio della maggior parte della ghiandola attraverso il dotto di Santorini e la papilla minore. Il secondo è il caso clinico di un giovane adulto con pancreatite acuta ricorrente senza alcol né calcoli, in cui si chiede l’esame diagnostico più appropriato: colangio-RM con secretina. Il terzo è la domanda sul trattamento, con la sfinterotomia della papilla minore come risposta per la pancreatite ricorrente nei pazienti selezionati.
Un distrattore frequente è il pancreas anulare, proposto come alternativa nelle domande di embriologia. Allenarsi a riconoscere questi tranelli richiede quesiti ben costruiti e commentati: sulla Piattaforma Accademia le simulazioni commentate aiutano a fissare il ragionamento su varianti anatomiche e pancreatiti ricorrenti.
In sintesi
Il pancreas divisum è la variante anatomica congenita più comune del pancreas e deriva dalla mancata fusione dei dotti degli abbozzi dorsale e ventrale, per cui gran parte della ghiandola drena attraverso la papilla minore. Nella maggioranza dei casi è asintomatico e non va trattato. In alcuni pazienti, verosimilmente in presenza di altri cofattori, è associato a pancreatite acuta ricorrente, pancreatite cronica dorsale o dolore pancreatico. La diagnosi si fa con la colangio-RM con secretina o con l’ecoendoscopia, mentre la ERCP è riservata alla terapia, in particolare alla sfinterotomia della papilla minore nella pancreatite acuta ricorrente. Al concorso conta l’embriologia, la scelta dell’esame corretto e la distinzione dal pancreas anulare.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.