Concorso SSM

Parestesie: cause, localizzazione e diagnosi

6 Ottobre 2026 · admin

Le parestesie sono uno dei sintomi neurologici più frequenti nella pratica clinica e, al tempo stesso, uno dei più istruttivi per chi prepara il Concorso SSM. Formicolii, punture di spillo, sensazione di intorpidimento o di “arto addormentato” possono nascere da un problema banale e transitorio, ma anche essere il primo segno di una neuropatia, di una lesione midollare, di una malattia demielinizzante o di un evento cerebrovascolare. Il loro valore diagnostico dipende quasi interamente dalla distribuzione e dal decorso temporale, ed è proprio su questi due assi che si costruisce il ragionamento.

Che cos’è il sintomo: definizione delle parestesie

Con il termine parestesie si indicano sensazioni anomale, non dolorose o solo lievemente fastidiose, che insorgono spontaneamente in assenza di uno stimolo esterno: formicolio, pizzicore, ronzio, sensazione di scossa o di intorpidimento. Vanno distinte dalle disestesie, che sono sensazioni anomale sgradevoli o dolorose, spesso evocate da uno stimolo normale, dall’allodinia, in cui uno stimolo non doloroso viene percepito come doloroso, e dall’ipoestesia, che è una riduzione oggettiva della sensibilità documentabile all’esame obiettivo.

Le parestesie sono un sintomo positivo, espressione di una scarica anomala delle fibre sensitive; l’ipoestesia è invece un segno negativo, espressione di perdita di funzione. Spesso coesistono, e la loro combinazione orienta verso la sede della lesione.

Fisiopatologia

Le parestesie originano da un’attività ectopica delle fibre sensitive, in particolare delle fibre mieliniche di grosso calibro. Possono essere generate da una compressione o ischemia transitoria del nervo, come avviene quando si tiene a lungo una gamba accavallata; da un danno della mielina, che rende la fibra instabile e capace di scariche spontanee; da un danno assonale; o da alterazioni della composizione ionica extracellulare, come nell’ipocalcemia e nell’alcalosi respiratoria da iperventilazione, che riducono la soglia di eccitabilità del nervo.

Lungo le vie sensitive centrali, una lesione dei cordoni posteriori o del tratto spinotalamico, del talamo o della corteccia parietale può produrre sintomi analoghi, ma con una distribuzione che rispetta l’organizzazione somatotopica delle vie centrali e non quella di un singolo nervo o di una radice.

Principali cause organizzate per sede

Nervo periferico singolo (mononeuropatie)

La causa più frequente di parestesie localizzate alla mano è la sindrome del tunnel carpale, con formicolii nel territorio del mediano (pollice, indice, medio e metà radiale dell’anulare), tipicamente notturni e alleviati scuotendo la mano. Altre neuropatie da intrappolamento sono la compressione dell’ulnare al gomito, con sintomi al quinto dito e alla metà ulnare dell’anulare, e la meralgia parestesica, che interessa il nervo femorocutaneo laterale e dà formicolii alla faccia anterolaterale della coscia.

Polineuropatie

Le polineuropatie lunghezza-dipendenti si presentano con parestesie simmetriche distali che iniziano ai piedi e risalgono, configurando la classica distribuzione “a calza e a guanto”. La causa più comune nei Paesi occidentali è la neuropatia diabetica, seguita dalla neuropatia alcolica, dal deficit di vitamina B12, dall’ipotiroidismo, dall’insufficienza renale cronica, dalle neuropatie tossiche da farmaci (chemioterapici, alcuni antibiotici e antiretrovirali) e dalle neuropatie disimmuni. La sindrome di Guillain-Barré si distingue per l’esordio acuto, con parestesie distali seguite rapidamente da debolezza ascendente e areflessia.

Radici nervose

Le radicolopatie, da ernia del disco o da artrosi vertebrale, danno parestesie lungo un dermatomero, spesso associate a dolore irradiato, riduzione del riflesso corrispondente e, nei casi più marcati, deficit di forza nel miotomo. L’esempio classico è la sciatalgia da compressione di L5 o S1.

Midollo spinale

Le lesioni midollari possono causare un livello sensitivo, disturbi sfinterici e segni piramidali. La mielopatia da deficit di vitamina B12, con interessamento dei cordoni posteriori e laterali, la compressione midollare da neoplasia o da spondilosi e le mieliti infiammatorie sono le cause da ricordare. La sensazione di scossa elettrica lungo la colonna e gli arti alla flessione del capo, il segno di Lhermitte, orienta verso una lesione dei cordoni posteriori cervicali.

Encefalo

Nella sclerosi multipla le parestesie sono uno dei sintomi d’esordio più frequenti, con distribuzione variabile e decorso a poussée. Le parestesie a esordio improvviso in un emisoma, eventualmente associate a deficit motorio o disturbo del linguaggio, sono invece da considerare un evento cerebrovascolare fino a prova contraria. L’aura emicranica sensitiva ha una progressione lenta, in minuti, tipicamente dalla mano al volto, e si risolve completamente. Le crisi epilettiche parietali possono dare parestesie stereotipate di breve durata.

Cause sistemiche e funzionali

L’ipocalcemia dà parestesie periorali e acrali con tetania; l’iperventilazione da ansia, attraverso l’alcalosi respiratoria che riduce il calcio ionizzato, produce un quadro sovrapponibile. Alcuni farmaci e sostanze possono causare parestesie transitorie.

Segni d’allarme

Le red flags che impongono una valutazione urgente sono l’esordio improvviso di parestesie in un emisoma o al volto con deficit motorio, disartria o afasia, sospetto di ictus; la debolezza rapidamente ascendente con riduzione dei riflessi, sospetto di Guillain-Barré con rischio di insufficienza respiratoria; l’anestesia a sella con disturbi sfinterici e deficit bilaterale agli arti inferiori, sospetto di sindrome della cauda equina; un livello sensitivo sul tronco con disturbi sfinterici e segni piramidali, sospetto di compressione midollare. Anche le parestesie associate a calo visivo monolaterale doloroso in un giovane adulto meritano attenzione per una possibile malattia demielinizzante.

Approccio diagnostico a step

Il primo step è definire la distribuzione: territorio di un nervo, dermatomero, distribuzione a calza e a guanto, emisoma, livello sensitivo, distribuzione periorale e acrale. Il secondo step è definire il tempo: esordio improvviso, subacuto in giorni o settimane, cronico in mesi; decorso continuo, intermittente o a poussée. Il terzo step è l’esame neurologico completo, con valutazione della sensibilità tattile, dolorifica, vibratoria e propriocettiva, dei riflessi osteotendinei, della forza, del segno di Babinski e del segno di Romberg. Per le neuropatie da intrappolamento sono utili le manovre provocative, come il segno di Tinel e la manovra di Phalen.

Il quarto step è la scelta degli esami in base alla sede ipotizzata: laboratorio per le polineuropatie, elettromiografia ed elettroneurografia per confermare e caratterizzare il danno periferico, risonanza magnetica dell’encefalo o del midollo per le lesioni centrali, TC encefalo in urgenza nel sospetto di ictus.

Esami iniziali

Davanti a una polineuropatia il pannello di base comprende glicemia ed emoglobina glicata, vitamina B12 (eventualmente con acido metilmalonico e omocisteina quando il valore è borderline), folati, emocromo, TSH, funzionalità renale ed epatica, elettroforesi delle proteine sieriche per escludere una gammopatia monoclonale, e una valutazione dell’assunzione di alcol. Gli elettroliti con calcio ionizzato e magnesio sono utili nelle parestesie periorali e acrali. L’elettroneurografia distingue le forme assonali da quelle demielinizzanti, un’informazione decisiva per il ragionamento eziologico. La puntura lombare trova spazio nel sospetto di Guillain-Barré, dove la tipica dissociazione albumino-citologica può però mancare nelle fasi molto precoci.

Diagnosi differenziale

La tabella non sostituisce l’esame clinico, ma riassume la logica: la distribuzione restringe la sede, il tempo restringe la natura del processo, gli esami confermano.

Errori tipici

Un errore classico è attribuire tutte le parestesie distali al diabete senza dosare la vitamina B12, soprattutto nel paziente in terapia prolungata con metformina o con inibitori di pompa protonica, nei quali il deficit è più probabile. Un secondo errore è trattare come sindrome del tunnel carpale una distribuzione che coinvolge il quinto dito o l’avambraccio, che orienta invece verso l’ulnare o una radice. Un terzo errore è considerare ansiose le parestesie che si accompagnano a debolezza progressiva o a riflessi assenti. Infine, nel sospetto di ictus, perdere tempo con esami non urgenti ritarda la finestra per la terapia di riperfusione.

Come cadono le parestesie al concorso

Le parestesie entrano nei quesiti come elemento di localizzazione. Gli scenari tipici sono la donna con formicolii notturni alle prime tre dita della mano e segno di Tinel positivo, in cui la domanda riguarda il nervo coinvolto o l’esame di conferma; il giovane con parestesie ascendenti dopo una gastroenterite, in cui si chiede la diagnosi e il monitoraggio della capacità vitale; la giovane donna con episodi di parestesie e un pregresso disturbo visivo, in cui si chiede l’esame più indicato; il paziente anziano con anemia macrocitica, atassia e parestesie, che rimanda al deficit di B12; la paziente dopo tiroidectomia con parestesie periorali, che rimanda all’ipocalcemia.

Il modo migliore per consolidare questi schemi è esercitarsi con quesiti realistici e leggere con attenzione le spiegazioni: le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia sono pensate proprio per allenare questo tipo di ragionamento per localizzazione.

In sintesi

Le parestesie sono sensazioni anomale spontanee che nascono da un’attività ectopica delle fibre sensitive. La loro distribuzione indica la sede della lesione (nervo, radice, polineuropatia, midollo, encefalo, causa sistemica) e il decorso temporale ne suggerisce la natura. Le cause più frequenti sono le neuropatie da intrappolamento e le polineuropatie metaboliche; quelle da non perdere sono l’ictus, la Guillain-Barré, la compressione midollare e la cauda equina. Anamnesi, esame neurologico, laboratorio mirato, elettroneurografia e imaging completano il percorso.

Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.

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