Perforazione timpanica: cause, diagnosi e terapia (SSM)
6 Ottobre 2026 · admin
La perforazione timpanica è una soluzione di continuo della membrana del timpano, la sottile struttura che separa il condotto uditivo esterno dalla cassa timpanica. È una condizione molto comune nella pratica clinica e un argomento ricorrente al Concorso SSM, perché collega l’otite media, i traumi, il barotrauma e l’otite cronica, e perché permette di verificare la conoscenza delle prove audiometriche di base. Di seguito trovi definizione, eziopatogenesi, clinica, diagnosi, terapia, diagnosi differenziale, errori tipici e il modo in cui il tema compare nei quiz.
Che cos’è la perforazione timpanica
La membrana timpanica è formata da tre strati: epidermico esterno, fibroso intermedio e mucoso interno. Si distingue una pars tensa, ampia e rigida, e una pars flaccida (membrana di Shrapnell), piccola e situata superiormente. Una perforazione timpanica è una lacuna che interessa tutti e tre gli strati e mette in comunicazione il condotto con l’orecchio medio. Le perforazioni si classificano per sede e forma: centrali, quando sono circondate da un bordo di membrana residua, e marginali, quando raggiungono l’anello fibroso o interessano la pars flaccida (perforazioni attiche).
Questa distinzione non è accademica. Le perforazioni centrali della pars tensa sono in genere “sicure” e tipiche dell’otite media cronica semplice; le perforazioni marginali e attiche sono “a rischio”, perché permettono la migrazione dell’epitelio squamoso in cassa e si associano al colesteatoma, con possibile erosione ossea e complicanze.
Eziopatogenesi della perforazione timpanica
La causa più frequente è infettiva. Nell’otite media acuta, soprattutto nel bambino, l’accumulo di essudato purulento in cassa aumenta la pressione e provoca necrosi ischemica della membrana, che si rompe con fuoriuscita di secrezione. Queste perforazioni sono di solito piccole e tendono a chiudersi spontaneamente una volta risolta l’infezione. Nell’otite media cronica le infezioni ripetute e la disfunzione tubarica impediscono la riparazione e la perforazione si stabilizza.
Le cause traumatiche comprendono il trauma diretto con oggetti introdotti nel condotto (cotton fioc, forcine, tentativi di rimuovere il cerume), il trauma indiretto da onda pressoria come lo schiaffo sull’orecchio o un’esplosione (blast injury), il barotrauma da immersione subacquea o volo con mancata compensazione, le fratture dell’osso temporale, le lesioni da corpi caldi come le scintille di saldatura e le lesioni iatrogene durante lavaggi auricolari o manovre strumentali. Esistono infine perforazioni residue dopo l’estrusione o la rimozione dei drenaggi transtimpanici.
Quadro clinico
La clinica dipende dalla causa. Nella perforazione da otite media acuta il racconto è tipico: dolore auricolare intenso e febbre che, all’improvviso, migliorano quando compare l’otorrea purulenta, segno che la pressione in cassa si è scaricata. Nella perforazione traumatica il paziente riferisce dolore acuto al momento del trauma, a volte un piccolo sanguinamento, ipoacusia, acufene e senso di orecchio chiuso. Se compaiono vertigine intensa, nistagmo o un’ipoacusia marcata di tipo neurosensoriale, va sospettato un interessamento dell’orecchio interno, come una lussazione della staffa o una fistola perilinfatica.
Nella perforazione cronica il quadro è dominato da otorrea intermittente, che si riaccende con le infezioni delle alte vie respiratorie o con l’ingresso di acqua nell’orecchio, e da un’ipoacusia trasmissiva di grado variabile, di solito non dolorosa. L’entità del deficit dipende dalle dimensioni e dalla sede della perforazione e dall’integrità della catena ossiculare: una piccola perforazione dà un deficit lieve, mentre una perforazione ampia o associata a erosione della catena dà un deficit maggiore. Un’otorrea fetida e persistente, specie con perforazione attica o marginale, deve far pensare al colesteatoma.
Diagnosi: otoscopia, audiometria e prove vestibolari
L’esame chiave è l’otoscopia, meglio se con otomicroscopio o otoendoscopio, che permette di vedere sede, dimensioni e margini della perforazione, lo stato della mucosa della cassa (asciutta o umida), la presenza di secrezioni, granulazioni o lamelle di epitelio desquamato. In presenza di otorrea è spesso necessaria una toilette auricolare per vedere bene la membrana. Nelle perforazioni traumatiche i margini appaiono irregolari ed estroflessi, con tracce di sangue.
Le prove con il diapason sono il primo test funzionale: nella perforazione timpanica il deficit è trasmissivo, quindi il test di Weber lateralizza verso l’orecchio malato e il test di Rinne è negativo (conduzione ossea migliore dell’aerea) quando il gap è sufficiente. L’audiometria tonale quantifica il gap trasmissivo e rivela un’eventuale componente neurosensoriale, che dopo un trauma o in un orecchio cronicamente infetto va sempre ricercata; un ripasso della metodica è nella scheda sull’audiometria. L’impedenzometria, con la membrana perforata, mostra un volume del condotto aumentato e un tracciato piatto, perché la sonda misura insieme condotto e cassa.
Le prove vestibolari sono indicate se il paziente riferisce vertigine o se si osserva nistagmo, soprattutto dopo un trauma, per escludere un danno labirintico. Il tampone auricolare con esame colturale è utile nelle otorree croniche o resistenti, in cui sono frequenti Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus. La TC dell’osso temporale si richiede nel sospetto di colesteatoma, di complicanze, di fratture o prima della chirurgia.
Terapia
La maggior parte delle perforazioni traumatiche e da otite media acuta guarisce spontaneamente nell’arco di settimane, a patto di mantenere l’orecchio asciutto. Le indicazioni pratiche sono: evitare l’ingresso di acqua (tappi o cotone con vaselina durante la doccia, niente nuoto), non introdurre oggetti nel condotto, evitare lavaggi auricolari. Gli antibiotici sono indicati quando c’è un’infezione: per via sistemica nell’otite media acuta, per via topica nell’otorrea da perforazione cronica, scegliendo gocce non ototossiche come i fluorochinoloni, ed evitando gli aminoglicosidi topici quando la membrana non è integra, per il rischio di danno cocleare.
Le perforazioni che non si chiudono dopo alcuni mesi, che danno otorrea ricorrente o ipoacusia significativa, sono candidate alla chirurgia. La miringoplastica (timpanoplastica di tipo I) ricostruisce la membrana con un innesto autologo, di solito fascia del muscolo temporale o cartilagine e pericondrio del trago; se la catena ossiculare è danneggiata si eseguono timpanoplastiche più complesse con ossiculoplastica. In presenza di colesteatoma l’intervento ha come obiettivo primario l’eradicazione della malattia. Le perforazioni traumatiche con margini introflessi possono beneficiare della riposizione dei lembi e dell’applicazione di un supporto (patch) in ambulatorio. La chirurgia si pianifica a orecchio asciutto.
Diagnosi differenziale
All’otoscopia la perforazione va distinta dalle retrazioni timpaniche e dalle tasche di retrazione, in cui la membrana è integra ma assottigliata e collassata verso la cassa; da una neomembrana atrofica, cicatrice sottile che chiude una vecchia perforazione e può sembrare un foro; dal colesteatoma congenito a membrana integra. Sul piano dei sintomi, l’otorrea va differenziata dall’otite esterna, in cui la membrana è integra e il dolore è evocato dalla trazione del padiglione e dalla pressione sul trago, e dalla rinoliquorrea o otoliquorrea post-traumatica, con secrezione limpida. L’ipoacusia trasmissiva a membrana integra orienta invece verso otite media effusiva, otosclerosi o tappo di cerume.
Errori tipici
Il primo errore è prescrivere gocce con aminoglicosidi in un orecchio perforato. Il secondo è irrigare l’orecchio per rimuovere secrezioni o cerume quando la membrana non è integra o lo stato è sconosciuto. Il terzo è considerare tutte le perforazioni uguali: una perforazione marginale o attica con otorrea fetida va studiata per colesteatoma. Il quarto è trascurare la componente neurosensoriale dopo un trauma e non indagare vertigine e nistagmo. Il quinto è operare un orecchio umido o in fase di infezione attiva, riducendo le probabilità di attecchimento dell’innesto. Il sesto è sbagliare i test con diapason: nella perforazione il Weber lateralizza verso il lato malato, non verso il sano.
Come cade la perforazione timpanica al concorso
Gli scenari più comuni sono due. Il primo è il bambino con otite media acuta il cui dolore si attenua improvvisamente mentre compare otorrea: la domanda chiede che cosa è accaduto o come comportarsi. Il secondo è l’adulto con perforazione cronica e otorrea che si riaccende dopo il bagno in piscina, con domande su terapia topica sicura, indicazione alla miringoplastica o significato di una perforazione attica. Non mancano domande sui test di Weber e Rinne e sul quadro impedenzometrico. Per esercitarsi su casi simili con spiegazioni dettagliate delle risposte si possono usare le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia.
In sintesi
La perforazione timpanica è un foro della membrana del timpano dovuto soprattutto a otite media acuta e cronica, traumi diretti, barotrauma e blast injury. Dà ipoacusia trasmissiva, otorrea e, nelle forme acute traumatiche, dolore e acufene. L’otoscopia definisce sede e rischio, il diapason e l’audiometria quantificano il deficit, le prove vestibolari si eseguono se c’è vertigine. Molte perforazioni guariscono spontaneamente con l’orecchio asciutto; le persistenti si trattano con miringoplastica. Attenzione alle perforazioni marginali e alle gocce ototossiche.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.