Plasmaferesi: indicazioni e complicanze per il SSM
6 Ottobre 2026 · admin
La plasmaferesi è una procedura extracorporea che consente di separare il plasma dagli elementi corpuscolati del sangue, di rimuoverlo e di sostituirlo con un liquido di rimpiazzo, in genere albumina o plasma fresco congelato. Lo scopo terapeutico è eliminare rapidamente dal circolo sostanze patogene di grandi dimensioni, come autoanticorpi, immunocomplessi, paraproteine o lipoproteine, oppure, in un caso specifico, fornire un fattore che manca. In medicina trasfusionale e in ematologia è uno strumento che il Concorso SSM chiede spesso, soprattutto attraverso le sue indicazioni classiche.
In questo articolo vediamo che cosa si intende esattamente per plasmaferesi, come funziona, quando è indicata, quali sono le complicanze e i limiti, e come l’argomento viene proposto nei quiz. Il taglio è quello della preparazione al concorso: concetti chiari, collegamenti con la clinica e attenzione ai distrattori.
Che cos’è la plasmaferesi
Il termine aferesi indica in generale la separazione di una componente del sangue con restituzione delle altre al paziente o al donatore. Esistono diverse forme: la piastrinoaferesi e la leucoaferesi, l’eritroaferesi o eritrocitoaferesi, la raccolta di cellule staminali periferiche e, appunto, la plasmaferesi. Va subito distinta la plasmaferesi da donazione, con cui un donatore sano cede plasma per uso trasfusionale o per la produzione industriale di farmaci plasmaderivati, dalla plasmaferesi terapeutica, più correttamente chiamata scambio plasmatico terapeutico, in cui il plasma del paziente viene rimosso e sostituito.
Quando nei testi clinici e al concorso si parla di plasmaferesi come terapia, ci si riferisce a questa seconda forma. È importante anche distinguerla dalle tecniche di immunoadsorbimento, che rimuovono in modo selettivo solo alcune componenti del plasma, per esempio le immunoglobuline, e restituiscono il resto al paziente.
Come funziona: principi tecnici della procedura
Il sangue del paziente viene prelevato attraverso un accesso venoso di buon calibro, spesso un catetere venoso centrale a doppio lume, e inviato a un separatore. La separazione avviene per centrifugazione, sfruttando la diversa densità di plasma, piastrine, leucociti ed emazie, oppure per filtrazione attraverso membrane con pori che lasciano passare il plasma ma trattengono le cellule. Il plasma separato viene eliminato, mentre gli elementi corpuscolati vengono reinfusi insieme al liquido di rimpiazzo.
Per evitare la coagulazione nel circuito si usa un anticoagulante, in genere il citrato, che chela il calcio ionizzato, oppure l’eparina. La scelta del liquido di sostituzione ha conseguenze cliniche rilevanti. L’albumina è la soluzione più usata: non trasmette infezioni e non contiene anticorpi, ma non apporta fattori della coagulazione né immunoglobuline. Il plasma fresco congelato è invece indispensabile quando la malattia richiede di somministrare una sostanza mancante, come nella porpora trombotica trombocitopenica, o quando il paziente ha un rischio emorragico importante; in cambio espone ai rischi delle trasfusioni di plasma.
Un concetto chiave per capire l’efficacia della procedura è la cinetica delle sostanze da rimuovere. Le molecole che si trovano prevalentemente nello spazio intravascolare, come le IgM, vengono eliminate in modo efficiente; quelle con un ampio volume di distribuzione extravascolare, come le IgG, si ridistribuiscono dai tessuti al plasma dopo ogni seduta, ed è per questo che servono cicli di più sedute. Inoltre la plasmaferesi rimuove ciò che è già in circolo ma non ferma la produzione: per questo nelle malattie autoimmuni va quasi sempre associata a una terapia immunosoppressiva, altrimenti si osserva un rimbalzo degli anticorpi.
Indicazioni principali
Le indicazioni della plasmaferesi terapeutica vengono classificate dalle società scientifiche di aferesi in categorie, in base alla forza delle prove: dalle condizioni in cui la procedura è un trattamento di prima linea a quelle in cui è un’opzione aggiuntiva o in cui il ruolo non è chiaro. Al concorso non serve conoscere le categorie a memoria, ma è utile riconoscere le indicazioni consolidate.
La più importante in ematologia è la porpora trombotica trombocitopenica acquisita, causata da autoanticorpi contro l’enzima ADAMTS13. Qui la plasmaferesi con plasma fresco congelato svolge un doppio ruolo: rimuove gli autoanticorpi e i multimeri di fattore di von Willebrand di grandi dimensioni, e fornisce ADAMTS13 funzionante. È una terapia urgente, da avviare appena il sospetto è fondato, senza attendere il dosaggio dell’enzima. La porpora trombotica trombocitopenica è il motivo per cui il plasma fresco congelato, e non l’albumina, è il liquido di rimpiazzo corretto in questo contesto.
In neurologia le indicazioni classiche sono la sindrome di Guillain-Barré, nella quale plasmaferesi e immunoglobuline endovena hanno efficacia sovrapponibile e non vanno combinate in sequenza di routine, la crisi miastenica e la preparazione alla timectomia nella miastenia gravis, la CIDP e alcune forme di neuromielite ottica e di encefalite autoimmune. In nefrologia e reumatologia rientrano la sindrome di Goodpasture con anticorpi anti-membrana basale glomerulare e alcune vasculiti gravi con interessamento renale o emorragia alveolare, sempre in associazione all’immunosoppressione.
Fra le paraproteinemie, la sindrome da iperviscosità della macroglobulinemia di Waldenström è un’indicazione quasi da manuale: la componente monoclonale IgM è prevalentemente intravascolare e la plasmaferesi ne riduce rapidamente la concentrazione, migliorando i sintomi neurologici, visivi ed emorragici in attesa della chemioterapia. Altre indicazioni comprendono la crioglobulinemia sintomatica grave, alcune ipertrigliceridemie severe con pancreatite, l’ipercolesterolemia familiare omozigote con tecniche di aferesi delle LDL, alcune intossicazioni da sostanze fortemente legate alle proteine plasmatiche, la desensibilizzazione e il rigetto anticorpo-mediato nei trapianti.
Complicanze e controindicazioni
La plasmaferesi è in genere ben tollerata, ma non è priva di rischi. La complicanza più tipica è l’ipocalcemia da citrato: il citrato lega il calcio ionizzato e il paziente può riferire parestesie periorali e alle dita, crampi, e nei casi più marcati presentare tetania o aritmie. Si previene e si tratta con supplementazione di calcio durante la procedura.
Altre complicanze sono l’ipotensione, legata agli spostamenti di volume e alle reazioni vasovagali, le reazioni allergiche e anafilattiche, più frequenti quando il liquido di rimpiazzo è plasma, e i rischi legati all’accesso venoso centrale, come infezioni, trombosi e pneumotorace al posizionamento. Quando si usa solo albumina si possono avere deplezione dei fattori della coagulazione, con rischio emorragico, e ipogammaglobulinemia, con aumentato rischio infettivo dopo cicli ripetuti.
Un’interazione farmacologica che il concorso apprezza riguarda la rimozione dei farmaci: molecole con alto legame proteico e piccolo volume di distribuzione vengono eliminate dalla procedura, e per questo la loro somministrazione va programmata dopo la seduta. È il caso, per esempio, delle immunoglobuline endovena e di alcuni anticorpi monoclonali, che verrebbero rimossi se dati prima. Un’altra interazione riguarda gli ACE-inibitori, che possono favorire reazioni gravi con ipotensione e flushing in alcune metodiche, motivo per cui vengono spesso sospesi prima della procedura.
Le controindicazioni relative comprendono l’instabilità emodinamica non corretta, la sepsi non controllata, l’impossibilità di ottenere un accesso venoso adeguato e l’allergia nota ai liquidi di rimpiazzo.
Errori tipici
Il primo errore è pensare che la plasmaferesi curi la malattia autoimmune: rimuove gli anticorpi già presenti ma non ne blocca la produzione, e senza immunosoppressione l’effetto è transitorio. Il secondo è usare albumina come liquido di rimpiazzo nella porpora trombotica trombocitopenica, perdendo il vantaggio dell’apporto di ADAMTS13. Il terzo è somministrare le immunoglobuline endovena subito prima di una seduta di plasmaferesi, eliminandole.
Il quarto errore è attribuire a una complicanza grave i sintomi tipici dell’ipocalcemia da citrato, come le parestesie periorali, che invece si gestiscono rallentando il flusso e somministrando calcio. Il quinto, frequente nei quiz, è confondere la plasmaferesi con la trasfusione di plasma: nella prima si rimuove plasma del paziente, nella seconda se ne aggiunge soltanto. Per richiamare le basi della compatibilità del plasma, che vale anche per il plasma usato come liquido di rimpiazzo, è utile la scheda su gruppi sanguigni e trasfusioni.
Come cade la plasmaferesi al concorso
Al Concorso SSM la plasmaferesi compare soprattutto in due modi. Nel primo è la risposta corretta a un caso clinico: un paziente con anemia emolitica microangiopatica, piastrinopenia, febbre e alterazioni neurologiche, in cui la terapia di scelta è lo scambio plasmatico con plasma fresco congelato; un paziente con paralisi flaccida ascendente e areflessia dopo un’infezione; un paziente con iperviscosità da componente monoclonale IgM; un paziente con emorragia alveolare e glomerulonefrite rapidamente progressiva con anticorpi anti-membrana basale. Nel secondo modo la domanda è più tecnica: quale sia la complicanza più frequente, cioè l’ipocalcemia da citrato, quale liquido di rimpiazzo usare in una determinata malattia, perché le IgM si rimuovano meglio delle IgG, perché serva associare immunosoppressori.
Un distrattore ricorrente propone la trasfusione di piastrine nella porpora trombotica trombocitopenica, che invece è da evitare salvo sanguinamento grave. Allenarsi a riconoscere queste trappole su domande commentate, come quelle delle simulazioni della Piattaforma Accademia, è il modo più efficace per trasformare l’elenco delle indicazioni in un ragionamento automatico.
In sintesi
La plasmaferesi terapeutica separa e rimuove il plasma del paziente sostituendolo con albumina o plasma fresco congelato, per eliminare autoanticorpi, immunocomplessi, paraproteine o lipoproteine. È più efficace sulle molecole prevalentemente intravascolari come le IgM e, nelle malattie autoimmuni, va associata all’immunosoppressione. Le indicazioni classiche sono porpora trombotica trombocitopenica, sindrome di Guillain-Barré, crisi miastenica, sindrome di Goodpasture, iperviscosità da Waldenström e crioglobulinemia grave. La complicanza più tipica è l’ipocalcemia da citrato. Al concorso conta saper collegare il caso clinico all’indicazione e scegliere il liquido di rimpiazzo giusto.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.