Poliposi nasale: clinica e terapia per il Concorso SSM
6 Ottobre 2026 · admin
La poliposi nasale è una condizione infiammatoria cronica della mucosa del naso e dei seni paranasali caratterizzata dalla formazione di polipi, cioè rilievi edematosi, molli, peduncolati o sessili, di colore grigio-perlaceo, che originano per lo più dal meato medio e dalle cellule etmoidali. Nella classificazione attuale rientra nella rinosinusite cronica con polipi, una malattia che si accompagna spesso ad asma, a intolleranza ai FANS e a un’infiammazione di tipo 2 ricca di eosinofili. Per lo studente che prepara il Concorso SSM è un argomento di otorinolaringoiatria con forti collegamenti con pneumologia, allergologia e pediatria.
Che cos’è la poliposi nasale
Il polipo nasale non è un tumore: è una protrusione della mucosa infiammata, ricca di edema stromale, con cellule infiammatorie e un epitelio respiratorio spesso metaplastico. Nella forma tipica dell’adulto i polipi sono bilaterali, multipli e originano dall’etmoide; si parla in questo caso di poliposi nasale propriamente detta, espressione della rinosinusite cronica con polipi. Si distingue dal polipo singolo, di cui il rappresentante classico è il polipo antrocoanale di Killian, che nasce dal seno mascellare, attraversa l’ostio e si porta posteriormente verso la coana, è di solito unilaterale e colpisce più spesso i giovani.
La malattia compare per lo più nell’età adulta, raramente prima dei vent’anni. La presenza di polipi nasali in un bambino è un segnale d’allarme che impone di escludere la fibrosi cistica, concetto che compare con regolarità nei quesiti di pediatria e di otorinolaringoiatria.
Eziopatogenesi
La poliposi nasale è oggi interpretata come la manifestazione di un’infiammazione cronica della mucosa sinusale. Nei paesi occidentali prevale un pattern di infiammazione di tipo 2, guidato da linfociti Th2 e cellule linfoidi innate di tipo 2, con produzione di interleuchine 4, 5 e 13, ricco di eosinofili, di IgE locali e di mastociti. Questo endotipo si associa a polipi più recidivanti e a una frequente coesistenza di asma. In altre popolazioni e in alcuni pazienti prevalgono invece infiammazioni neutrofile, meno sensibili agli steroidi.
Diversi fattori contribuiscono alla genesi e al mantenimento della malattia: alterazioni della barriera epiteliale, colonizzazione da Staphylococcus aureus con produzione di enterotossine che agiscono da superantigeni, alterazioni del metabolismo dell’acido arachidonico, ostruzione del complesso ostio-meatale con ristagno di secrezioni. La rinite allergica è spesso presente ma non è considerata una causa diretta dei polipi: molti pazienti con poliposi non sono atopici.
Tra le forme associate occorre ricordare la malattia respiratoria esacerbata dall’aspirina, nota come triade di Samter o di Widal: poliposi nasale, asma bronchiale e intolleranza all’acido acetilsalicilico e agli altri FANS inibitori della COX-1. Il meccanismo è legato a uno squilibrio a favore dei leucotrieni cisteinilici quando la via delle cicloossigenasi viene bloccata. Altre condizioni associate sono la fibrosi cistica, la discinesia ciliare primaria, la granulomatosi eosinofila con poliangioite e la rinosinusite fungina allergica.
Clinica
Il sintomo cardine è l’ostruzione nasale bilaterale, progressiva, persistente, non alternante, diversa da quella della rinite allergica che tende a fluttuare. Il secondo sintomo tipico è la riduzione o la perdita dell’olfatto, iposmia o anosmia, che spesso è precoce e particolarmente penosa per il paziente. Si aggiungono rinorrea anteriore o posteriore, sensazione di pressione facciale, voce iponasale, russamento e, nei casi avanzati, disturbi del sonno.
Il dolore facciale intenso non è tipico della poliposi non complicata; quando compare può indicare una sovrainfezione o una complicanza. Nei casi di lunga durata e molto estesi i polipi possono allargare la piramide nasale e determinare un aspetto ad “ala di rana” (sindrome di Woakes). Nei pazienti con malattia associata all’aspirina, l’assunzione di un FANS può scatenare rinorrea, congestione, broncospasmo e talvolta reazioni gravi. Nella maggior parte dei casi la malattia è bilaterale: un quadro unilaterale va sempre considerato con sospetto.
Diagnosi della poliposi nasale
La diagnosi si basa sulla combinazione di sintomi e di riscontro obiettivo. La rinoscopia anteriore può mostrare i polipi più voluminosi, ma l’esame di riferimento è l’endoscopia nasale con ottiche rigide o flessibili, che permette di vedere i polipi nel meato medio, stadiarne l’estensione con punteggi endoscopici e prelevare materiale per l’esame istologico nei casi dubbi.
La tomografia computerizzata dei seni paranasali senza mezzo di contrasto è l’esame di imaging di scelta per valutare l’estensione della malattia e pianificare l’intervento: mostra l’opacamento dei seni, lo stato del complesso ostio-meatale e l’anatomia ossea, informazione indispensabile per il chirurgo. La risonanza magnetica è riservata ai casi sospetti per neoplasia, per complicanze orbitarie o endocraniche, o per forme fungine. Gli esami di supporto comprendono la conta degli eosinofili nel sangue, le IgE totali, i test allergologici, la valutazione funzionale respiratoria per ricercare un’asma associata e, se c’è il sospetto, i test olfattometrici. Nei bambini e nei giovani con polipi è indicato il test del sudore per escludere la fibrosi cistica.
Terapia
Il trattamento ha l’obiettivo di controllare l’infiammazione, ridurre i polipi, recuperare olfatto e pervietà nasale e prevenire le recidive. La base sono i corticosteroidi topici nasali, da usare in modo continuativo e a lungo termine, associati ai lavaggi nasali con soluzione salina. In caso di sintomi importanti si può ricorrere a brevi cicli di corticosteroidi sistemici, che riducono rapidamente i polipi e migliorano l’olfatto, ma il cui uso ripetuto è limitato dagli effetti collaterali. Gli antibiotici trovano spazio solo nelle riacutizzazioni infettive; gli antileucotrienici possono essere utili nei pazienti con malattia associata all’aspirina.
Quando la terapia medica non basta si ricorre alla chirurgia endoscopica funzionale dei seni paranasali (FESS), che rimuove i polipi, apre le cellule etmoidali e ripristina il drenaggio dei seni. La chirurgia migliora i sintomi ma non cura l’infiammazione di fondo: senza terapia topica di mantenimento le recidive sono frequenti. Nei pazienti con rinosinusite cronica con polipi grave, recidivante dopo chirurgia o con uso ripetuto di steroidi sistemici, sono oggi disponibili farmaci biologici diretti contro l’infiammazione di tipo 2 (anti-IL-4/IL-13, anti-IgE, anti-IL-5), prescritti dallo specialista secondo criteri definiti. Nei pazienti con intolleranza all’aspirina, in centri dedicati, si può proporre la desensibilizzazione. Fondamentale l’educazione a evitare i FANS nei soggetti con triade di Samter.
Diagnosi differenziale
La regola d’oro è che la poliposi bilaterale è quasi sempre infiammatoria, mentre una massa nasale unilaterale va sempre biopsiata. Il papilloma invertito, tumore benigno ma localmente aggressivo e con possibile trasformazione maligna, si presenta tipicamente come una massa unilaterale dall’aspetto polipoide. Neoplasie maligne come il carcinoma squamoso, l’adenocarcinoma etmoidale (legato all’esposizione professionale alle polveri di legno e cuoio), il melanoma mucoso e l’estesioneuroblastoma possono simulare un polipo e si accompagnano spesso a epistassi, dolore, sintomi orbitari o neurologici. Nell’adolescente maschio con ostruzione nasale unilaterale ed epistassi ricorrenti va escluso l’angiofibroma giovanile del rinofaringe, nel quale la biopsia ambulatoriale è controindicata per il rischio emorragico.
Altre condizioni da considerare sono l’ipertrofia dei turbinati, la deviazione del setto nasale, il meningoencefalocele nel bambino (una massa nasale mediale che non va biopsiata prima di un imaging), le vasculiti come la granulomatosi con poliangioite, che dà croste, epistassi e perforazione del setto, e i tumori del rinofaringe come il carcinoma rinofaringeo, che può esordire con ostruzione, otite media effusiva unilaterale e linfoadenopatia cervicale.
Errori tipici
Il primo errore è non considerare la fibrosi cistica davanti a un bambino con polipi nasali. Il secondo è trattare come semplice poliposi una massa unilaterale, senza biopsia: è la situazione in cui si perdono un papilloma invertito o un tumore maligno. Il terzo è prescrivere un FANS a un paziente con asma e polipi senza indagare un’intolleranza, esponendolo a crisi di broncospasmo. Il quarto è pensare che l’intervento chirurgico sia risolutivo e sospendere la terapia topica dopo la FESS: la malattia è cronica e senza mantenimento tende a recidivare.
In ambito clinico si sbaglia anche quando si interpreta l’anosmia come un dettaglio secondario: è uno dei sintomi che più incidono sulla qualità di vita e uno dei parametri con cui si valuta la risposta alle terapie, inclusi i biologici. Infine, molti confondono la poliposi con la rinite allergica e la trattano solo con antistaminici, che hanno un effetto modesto sui polipi.
Come cade la poliposi nasale al concorso
Le domande più frequenti sono tre. La prima presenta un paziente adulto con asma, polipi nasali e broncospasmo dopo assunzione di aspirina e chiede il nome della condizione: triade di Samter, o malattia respiratoria esacerbata dall’aspirina. La seconda presenta un bambino con polipi nasali e infezioni respiratorie ricorrenti, e chiede l’esame da eseguire: il test del sudore. La terza chiede la terapia di prima linea della poliposi non complicata: steroidi topici nasali e lavaggi salini, con la chirurgia endoscopica nei casi refrattari.
Possono comparire anche quesiti sull’imaging di scelta (TC dei seni paranasali senza contrasto) e sulla gestione di una massa unilaterale (biopsia per escludere un papilloma invertito o una neoplasia). Conviene ripassare in parallelo la sinusite acuta, perché molte domande giocano sul confine fra rinosinusite acuta e cronica. Le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia sono uno strumento utile per abituarsi a questi casi clinici e ai distrattori più ricorrenti.
In sintesi
La poliposi nasale è l’espressione della rinosinusite cronica con polipi, un’infiammazione spesso di tipo 2, eosinofila, che dà ostruzione nasale bilaterale e perdita dell’olfatto. Si associa ad asma e, nella triade di Samter, all’intolleranza all’aspirina; nel bambino impone di escludere la fibrosi cistica. Si diagnostica con endoscopia nasale e TC dei seni paranasali; si tratta con steroidi topici e lavaggi, cicli brevi di steroidi sistemici, chirurgia endoscopica e, nelle forme gravi, farmaci biologici. Una massa unilaterale non è una poliposi fino a prova contraria e va biopsiata.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.